源于肺静脉口部的房性心动过速P’波形态和射频消融治疗

中国心脏起搏与心电生理杂志 1998年第2期第12卷 临床论著

作者：马坚　王方正　楚建民　余培桢　王锦志　张奎俊　李一石　华伟　方丕华　陈新　孙瑞龙

单位：中国医学科学院心血管病研究所；中国协和医科大学阜外心血管病医院)临床电生理研究室 (北京 100037)

关键词：导管消融，射频电流；心动过速，房性；肺静脉；心电图

　　摘要　报道4例源于肺静脉口部房性心动过速(简称房速)的P波形态和射频消融治疗。4例房速患者心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联上P波均呈正向；1例左上肺静脉口部房速Ⅰ和aVL导联的P波为负向，另3例右上肺静脉口部房速上述两导联的P波则为正向或双向。4例患者均消融成功，3例患者术中被误诊为右房房速并在右房内消融。结果表明P波形态对判定房速的起源部位有一定意义；源于肺静脉口部房速的射频消融方法和效果与左房其他部位的房速相同。

The P' Wave Configuration and Radiofrequency Ablation of Atrial Tachycardias Originating

　　From the Ostium of Pulmonary Vein

　　Ma Jian,Wang Fangzheng,Chu Jianmin,et al

　　(Department of Clinical Electrophysiology,Fuwai Hospital,Chinese Academy of

　　Medical Sciences,Beijing,100037)

　　Abstract　The P' wave configuration and radiofrequency ablation of 4 cases with a atrial tachycardia(AT) originating from the ostium of pulmonary vein were reported in this study.The results showed that all 4 cases showed a positive P' wave configuration in leads Ⅱ,Ⅲ,aVF and V1;in leads Ⅰand aVL,a negative P' wave was associated with a left superior pulmonary vein ostial AT,and a positive or biphasic P' wave deflection was found in the other 3 patients with right superior pulmonary vein ostial AT.Successful ablation was achieved in all cases,however 3 cases were oncemisdiagnosed as right atrium AT during ablation procedure and radiofrequency pulses were delivered in the right atrium.It is suggested that the P' wave configuration is helpful in predicting the origin of AT,and the ablatingmethod and result of AT at pulmonary vein ostium is the same as those at the other sites of left atrium.

　　Key word　Catheter ablation,radiofrequency current　Tachycardia，atrial　Pulmonary vein　Electrocardiogram

　　射频导管消融术是治疗房性心动过速(简称房速)的有效方法，成功率达80%～100%［1］。本文报道4例起源于肺静脉口部房速的心电图特点和射频消融结果。

　　1　资料与方法

　　1.1　病例　4例患者，男1例、女3例，年龄17±5(13～28) 岁。阵发性房速3例、慢性房速1例，病程1～7年，发作时均伴有明显心悸和气短。曾服用多种抗心律失常药未能预防或终止房速。慢性房速者，Holter示全程房速心律，心率波动在110～196 bpm之间，体格检查发现心界扩大，超声心动图示左室舒张末径61mm，射血分数0.27。余3例未发现器质性心脏病变。

　　1.2　电生理检查和射频消融　停用所有抗心律失常药至少五个半衰期。穿刺右颈内静脉和左、右股静脉，4根多极电极导管分别放置在高位右房(HRA)、His束部位(HBE)、冠状静脉窦(CS)和右室心尖部(RVA)。16导电生理记录仪同步记录体表Ⅰ、aVF、V1导联心电图和上述部位的双极心内电图。对阵发性房速者行心房、心室期前程序和分级递增刺激诱发房速，必要时静脉滴注异丙肾上腺素(1～4μg/min)。描记房速时的12导联体表心电图，分析P'波形态。房速的诊断标准见文献［2］。房速时，单根温控消融导管(顶端电极4mm)先后经股静脉于右房和经动脉逆行法或穿间隔法于左房标测最早心房激动，选择局部A波较体表心电图P波提前的部位为消融靶点。预设温度60～70 °C，试放电10s，房速终止为有效消融，再巩固放电60～90s；如无效则重新标测靶点。有效消融后30min，重复上述心房刺激不能诱发房速为消融终点。

　　1.3　随访　术后每2～3个月门诊复查。

　　2　结果

　　2.1　房速的心电图特点　4例患者心房率为207±40 bpm。4例患者的心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联P波均呈正向；慢性房速者(为左上肺静脉口部房速)的心电图Ⅰ和aVL导联P波为负向，而3例阵发性房速者(均为右上肺静脉口部房速)则分别为正向和负、正双向。

　　2.2　电生理检查和消融结果　1例慢性房速患者的心内电图示CS1-2处A波明显领先于其他心内记录部位，心房快速起搏刺激未能终止房速，呈超速抑制现象。房间隔穿刺后消融导管的远端送入左房上肺静脉内(此时局部电图消失)，回撤至肺静脉口部时局部A波较P'波提前35ms(图1)，一次放电消融成功。3例阵发性房速患者心房刺激均可反复诱发和终止房速，且心房程序期前刺激的配对间期(S1S2)与房速的第一个搏动间期(S2Ae)呈负相关，房速时心房激动顺序以HBE处领先。消融导管在右房后壁靠近房间隔处标测到较P波提前15～20ms的A波(图2A)，试消融5±2次，未成功。随后采用经动脉逆行法，消融导管通过二尖瓣环送入左房，于右上肺静脉开口与房间隔之间(X线影像证实)消融成功。成功部位的A波较P'波提前37±4ms(图2B)。

　　2.3　随访结果　随访10±2个月，无一例复发。慢性房速者术后一年复查，左室舒张末径41mm，射血分数0.68。

　　图1　左上肺静脉口部房速的成功消融靶点图　CS7-8～CS1-2：冠状静脉窦近端至远端，RV：右室，ABL：消融电极，A-P：消融部位A波较体表心电图P波提前的程度

　　图2　右上肺静脉口部房速的消融靶点图　A：右房内消融靶点图；B：成功消融靶点图

　　3　讨论

　　房速患者体表心电图P'波形态对初步判定房速的起源部位具有一定意义［3，4］。Tang等［3］详细分析了10例肺静脉口部房速的心电图特点，认为解剖上左房位于心脏后部正中，因而心电图V1导联的正向P'波对诊断左房肺静脉口部房速的敏感性和特异性较高，而且左、右上肺静脉口部房速的P'波在Ⅱ、Ⅲ导联上应是正向；该作者还发现除1例外，9例患者的Ⅰ导联P'波为正向或正负双向，其中3例右上肺静脉口部房速患者aVL导联P'波为正向，但4例左上肺静脉口部房速P'波则为负向。Jairs等［5］也报道5例右肺静脉口部房速，其心电图Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ导联的P'波均为正向。本文4例患者的心电图变化与上述文献报道大致相似。

　　房速的好发部位常邻近心房内某些解剖传导障碍区(如终末嵴、冠状静脉窦口和房室瓣环)，其中左房房速的成功消融靶点则多数在肺静脉口部的周围［3，6，7］。文献报道［1，3］以及本文结果均表明肺静脉口部房速与左房其他部位起源的房速标测和消融方法基本相同。即可采用房间隔穿刺和经动脉逆行法将消融导管送入左房，选择A波较体表心电图P'波提前≥30ms的心房部位作为消融靶点。不过本文3例右上肺静脉口部房速的心房激动顺序均以HBE处领先，并在右房后壁偏房间隔处标测到较为提前的A波，由此皆被误诊为右房房速，且在右房多次放电消融。这是由于部分右房后壁和右肺静脉口部的左房分别位于房间隔两侧的缘故。Jaris等［5］发现在右房后壁可记录到起源于右上肺静脉口部房速的左房激动，并较体表心电图P'波明显提前，这是导致误诊为右房房速并在右房侧消融的原因。因此，对于右房后壁激动领先，而在右房又未能标测到理想的消融靶点或消融失败的房速患者，如果心电图V1、Ⅱ、Ⅲ和aVF导联P'波为正向，应考虑左房右上肺静脉口部房速的可能。此外，文献报道肺静脉口部房速的发生机制主要是自律性增加［1，3］，但本文3例的电生理检查结果则提示为折返机制，这可能与观察的例数较少有关。

　　参考文献

　　1　Pappone C,Stabile G,Simone AD,et al.Role of catheter-induced mechanical trauma in localization of target sites of radiofrequency ablation in automatic atrial tachycardia.JACC,1996,27:1 090

　　2　Josephson ME.Supraventricular tachycardias.Clinical cardiac electrophysiology:techniques and interpretations.2nd ed.Philadelphia:Lea %26 Febiger,1993.264

　　3　Tang CW,Scheinman MM,Hare GFV,et al.Use of P wave configuration during atrial tachycardia to predict site of origin.J Am Coll Cardio,1995,267:1 315

　　4　Weiss C,Willims S,Cappato R,et al.Predictive value of surface P wave configuration during ectopic atrial tachycardia for the anatomical location of the ectopic focus.PACE,1997,20:1 183

　　5　Jaris P,Haissaguerre M,Shah DC,et al.A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation.Circulation,1997,95:572

　　6　Tracy CM,Swartz JF,Fletcher RF,et al.Radiofrequency catheter ablation of ectopic atrial tachycardia using paced activation sequence mapping.JACC,1993,21:910

　　7　Maichlinski PE,Gottlieb CD,Callans DJ,et al.Tricuspid and mirtral annuli:Common origin of atrial tachycardias.PACE,1997,20:1 182

　　(1997－12－26收稿)