高位硬膜外麻醉在婴幼儿动脉导管未闭手术中的应用

中华麻醉学杂志 1999年第4期第19卷 临床研究

作者：张建敏　朱慧英　杨晖　吕红　高永杰

单位：100045　首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科

　　关键词： 麻醉，硬膜外；动脉导管未闭；婴儿

　　【摘要】　目的　观察高位硬膜外麻醉在婴幼儿动脉导管未闭(PDA)手术中的应用。方法　全部患儿全麻插管后，均采用高位硬膜外麻醉，穿刺部位选择在T7～8或T8～9，阻滞药物为利多卡因和丁哌卡因混合液，患儿术后拔管。观察动脉导管结扎前后的心血管反应。结果　辅以小剂量(0.5～0.1)%的吸入性全麻药，降压平稳，阻断前的SP、DP、MAP与硬膜外前比较有显著性差异，阻断PDA后血压缓慢上升。结论　高位硬膜外麻醉使心血管反应稳定，对循环系统的扰乱程度轻，保护了婴幼儿的应激反应。

High epidural anesthesia for repair of patent ductus arteriosus in infants

ZHANG Jianmin，ZHU Huiying，YANG Hui，et al．

Department of Anesthesiology，Beijing Children′s Hospital，Beijing 100045

　　【Abstract】Objective To evaluate the feasibility of high epidural anesthesia for repair of patent ductus arteriosus CPDA in infants．Methods High epidural anesthesia at T7-8 or T8-9 with mixture of lidocaine and bupivacaine was utilized as an alternative to general anesthesia．The patients were extubated soon after surgical repair．Cardiovascular parameters was observed before and after ligation procedure．Results The hypotension induced with enflurane or isoflurane 0．5％-1％ intermittent inhalation agents was very effective and steady．SP，DP and MAP before ligation decreased significantly compared with those before epidural anesthesia．The blood pressure increased very slowly after ligation．Conclusion High epidural anesthesia for PDA repair can hardly affect cardiovascular status and blunt the stress response．

　　【Key words】 Anesthesia，epidural Ductus arteriosus，patent Infant

　　10kg以下婴幼儿的动脉导管未闭(PDA)结扎手术的麻醉方法传统上是采用深度全麻，辅以药物控制性降压。而PDA手术的局部麻醉可以有效的使病儿迅速清醒，减少ICU时间。本文报告我院1984年8月～1997年8月婴幼儿PDA结扎术75例的麻醉。

　　资料与方法

　　PDA结扎手术75例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄3月～2岁8月，男25例，女50例。体重3.8～10kg。PDA直径(7.5±1.52)mm，心胸比(6.5±1.52)mm。大多数病儿平时易患呼吸道感染，所有病例均未合并其它心血管畸形。

　　术前半小时肌注哌替啶1mg/kg，非那根1mg/kg，1岁以内肌注非那根1mg/kg、阿托品0.01mg/kg，麻醉诱导予芬太尼1～2μg/kg、泮库溴铵0.1mg/kg快速诱导，气管插管后，机械通气，潮气量10ml/kg，每分通气量4L/m2。患儿右侧卧位，行高位硬膜外麻醉。穿刺部位为T7～8或T8～9，阻滞药物为利多卡因与丁哌卡因混合液，其中丁哌卡因浓度0.2%～0.375%，用量1.5～2.0mg/kg，利多卡因浓度0.5%～1%，用量5～6mg/kg。采用12＃硬膜外穿刺针从所选平面的椎间隙直入缓慢进针，突破黄韧带时阻力消失，有明显落空感，注气无阻力，证明在硬膜外，将全部药量一次缓慢注入腔内。术中间断吸入小剂量0.5%～1%安氟醚或异氟醚，PDA结扎完毕停止吸入。术毕吸痰，吞咽反射恢复后拔管，经皮测脉搏血氧饱和度均在96%以上。

　　全部病儿进行监测，硬膜外阻滞前、后10分钟，阻断PDA前、后，拔管时的SP，DP，MAP及HR的变化。各项数据以平均值±标准差(±s)表示，进行双因素方差分析，并行t检验。P＜0.01为有显著性差异。

　　结果

　　硬膜外麻醉后，手术开始，辅以小剂量0.5%～1%吸入性全麻药，心血管指标平缓下降，阻断PDA前各项参数降至满意程度，SP，DP，MAP与硬膜外前比较有显著差异(P＜0.01)，各期心率也相应减缓(P＜0.01)。阻断PDA后血压缓慢上升，但指标仍然低于硬膜外麻醉前(P＜0.01)。见表1。

表1　阻断PDA前后血液动力学变化(例数=75，±s)

参　数　　 EA前 EA后10min 阻断PDA前 阻断PDA后 手术结束时 SP(kPa)

　　DP(kPa)

　　MPA(kPa)

　　HR(次/分) 13.21±1.46

　　7.67±1.51

　　9.52±1.43

　　126±18 11.62±1.55**

　　6.92±1.45**

　　8.47±1.36**

　　118±16** 10.16±1.62**

　　5.98±1.48**

　　7.37±1.58**

　　117±18** 11.43±1.67**

　　6.45±1.43**

　　8.11±1.48**

　　120±15** 12.02±1.78**

　　6.98±1.65**

　　8.64±1.57**

　　121±17**

与硬膜外前相比，**P＜0.01

　　讨论

　　动脉导管未闭为左向右分流的先天性心脏病，分流量决定于导管的大小以及体循环和肺循环的阻力关系。婴幼儿的动脉导管未闭结扎术或切断术的麻醉方法，一般为静脉复合麻醉或静吸复合麻醉，辅以硝普钠控制性降压，麻醉药剂量大。近来有报道新生儿PDA手术使用椎管内麻醉［1］。小儿对硬膜外麻醉的反应较成人为佳，新生儿及婴儿神经的髓鞘形成不完善，神经纤维细，应用较低浓度的局麻药就可使阻滞完善，即使麻醉平面选择较高，但由于并用机械通气，不致引起缺O2及CO2蓄积，而且较低的局麻药浓度本身对运动神经纤维影响较小，采用浅全麻术中间断吸入小剂量全麻药，术后吞咽反射可恢复，拔管后呼吸平稳，故此方法对呼吸功能的影响不大。本组病儿术后没有肺不张等全麻合并症的发生。

　　本组病儿的心血管反应稳定，血压变化缓慢平稳，病儿恢复迅速。由于此种方法对循环系统扰乱轻，发生过程也较缓慢，使循环系统有较充裕的时间代偿，因此可以为婴幼儿的应激反应提供一种保护［2］。

　　控制性降压使用硬膜外麻醉辅以间断吸入小剂量安氟醚或异氟醚，避免了使用硝普钠降压出现的血压反弹及硝普钠的毒性反应［3］。

　　总之，PDA手术硬膜外麻醉可以给常规全麻的危重婴幼儿提供一种安全有效的方法，具有使病儿迅速苏醒，保护婴幼儿的应激反应的优点；同时也说明高位局部阻滞在婴幼儿中的稳定作用。

　　参考文献

　　1　Williams RK，Abajian JC．High spinal anaesthesia for patent ductus arteriosus in neonates．Paediatri Anaesth，1997，7：205-209.

　　2　Joseph I，Simpson，MD，Anesthesia and the patient with co-existing heart disease．New York：Little Broun Company，1993.434-435.

　　3　Vesey CJ，Cole PV．Blood cyanide and thiocyanide concentrations by long term therapy with sodium nitroprusside．Br J Anaesth，1985，57：148.

(收稿：1998-07-21 修回：1998-11-16)