经鼻(面)罩通气治疗急性呼吸窘迫综合征

　　中华结核和呼吸杂志2000年第23卷第4期

朱蕾　钮善福　李善群　方智野　李燕芹

　　摘　要　目的　评价经鼻(面)罩机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的疗效。方法　16例ARDS患者分为感染组(7例)和非感染组(9例)，前者呼吸频率(RR)(46±5)次/分，动脉血pH、二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(OI)分别为7.49±0.05、(32±4) mm Hg、(144±23) mm Hg；后者为(41±6)次/分、7.49±0.13、(32±5) mm Hg、(156±51) mm Hg，经鼻(面)罩选择压力支持通气(PSV)＋呼气末正压(PEEP)。结果　通气2～8 h，与通气前比较感染组RR为(45±7)次/分，P＞0.05，OI升至(195±30) mm Hg，P＜0.05；非感染组相应为(35±4)次/分和(228±90) mm Hg(P＜0.05)。10例治愈，治愈率分别有29%(2/7)和89%(8/9)。结论　经鼻罩机械通气可作为治疗非感染性因素诱发的ARDS的首选通气方式，而在感染患者应及早建立人工气道。

　　

　　关键词：急性呼吸窘迫综合征　机械通气　鼻罩

　　经鼻(面)罩机械通气已成功用于神经肌肉疾患以及气道阻塞性疾病所致呼吸衰竭的治疗［1,2］，但治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)仅有个案报道，因此有必要对其进行探讨。

　　对象与方法

　　一、临床资料

　　1996年8月～1998年6月收住本院监护室和外科病房的患者16例，男11例，女5例，皆符合美国胸科学会和欧洲危重病学会推荐的ARDS诊断标准［3］。年龄19～85(59±19)岁，7例诱发因素为感染，属感染组，包括肺炎6例、败血症1例；9例因创伤或外科手术发病，为非感染组，包括多发性骨折、肠梗阻手术、脾破裂手术、肝切除术各5、2、1、1例。1例合并休克,1例合并肾功能损害。感染组呼吸频率(RR)为(46±5)次/分，动脉血pH、二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(OI)分别为7.49±0.05、(32±4) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、(144±23) mm Hg；非感染组相应为(41±6)次/分、7.49±0.13、(32±5) mm Hg、(156±51) mm Hg。

　　二、通气方法

　　用Evita 2型、Newport E 200和BiPAP呼吸机经鼻罩机械通气，若漏气量大或鼻梁部损伤时改用或交替应用面罩，用压力支持通气(PSV)＋呼气末正压(PEEP)方式，最终使PEEP尽量达8～12 mm Hg，气道峰压不超过30 mm Hg。通气过程中发生气压伤、胃胀气、面部压迫性损伤、休克或效果不佳时改用气管插管。

表1　两组经鼻(面)罩机械通气后动脉血气变化(X±s)

组别 例数 通气前 通气2～8 h 通气结束 pH PaCO2

　　(mm Hg) OI

　　(mm Hg) pH PaCO2

　　(mm Hg) OI

　　(mm Hg) pH PaCO2

　　(mm Hg) OI

　　(mm Hg) 感染组　 7 7.49±0.45 32±4 144±23 7.40±0.16 35±4 195±30* 7.39±0.13 44±10 154±77　　 非感染组 9 7.49±0.13 32±5 156±51 7.47±0.14 31±5 228±90# 7.44±0.02 36±　5 327±93**

　　注: 与通气前比较，*t=2.807,P＜0.05;#t=3.445,P＜0.02;**t=6.737,P＜0.001　　三、统计学分析

　　用配对t检验和χ2检验。

　　结果

　　一、机械通气情况

　　2组病例皆用鼻罩，感染组后期改用面罩。患者皆能耐受PSV模式，气道峰压达(18～30) mm Hg，PEEP(10.0±1.5) mm Hg。感染组鼻(面)罩通气时间(3.3±1.1) d；非感染组为(3.1±0.9) d。

　　二、动脉血气的变化

　　表1显示两组通气2～8 h后OI明显升高，pH和PaCO2变化不明显。鼻(面)罩通气结束时，感染组OI有所下降，非感染组则继续回升。2组皆伴随PaCO2的回升和pH的下降，但差异无显著性(P＞0.05)。

　　三、通气结果

　　通气2～8 h后，感染组RR(45±7)次/分,P＞0.05)无明显变化；非感染组(35±4)次/分,P＜0.05)明显下降。最终10例(63%)经鼻(面)罩机械通气治愈，其中感染组2例(29%)，非感染组8例(89%)，经检验差异有显著性(χ2=6.11,P＜0.025)。

　　四、并发症

　　感染组3例(43%)胃胀气，2例(29%)气胸，5例(71%)鼻梁部糜烂；非感染组1例(11%)鼻梁部糜烂，1例(11%)合并肺炎。

　　讨论

　　经鼻(面)罩机械通气操作简单，创伤性小，已成功用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭的治疗。但在ARDS患者，则有以下不利因素：患者呼吸频数，不易配合机械通气；低氧血症严重和顽固，短时停用机械通气即可能导致严重后果，而不间断使用鼻(面)罩和较高通气压力，则易导致面部压迫性损伤和胃胀气，因此无创性通气较少应用。本研究中2组病例皆有良好的短期疗效，并在非感染组取得了高达89%的治愈率，主要取决于以下因素。

　　一、呼吸机类型及调节

　　因ARDS患者RR极快，通气量巨大，故呼吸机的容量应足够大，且应有良好的同步性。本组所用Newport e 200和Evita 2型呼吸机皆为大型多功能呼吸机，自主呼吸触发后，反应时间仅数十毫秒，故有较大的通气容量和良好的同步性，可满足绝大多数患者的通气需要。非感染组部分患者病情轻，RR较慢，通气量较小，故用BiPAP呼吸机也能较好地满足通气需求。

　　二、通气模式的选择和参数的调节

　　间歇正压通气(IPPV)加PEEP仍是最常用的通气方式。PEEP位于压力-容积曲线低位拐点(LIP)时，不仅显著改善换气，还可减轻肺泡的切变性损伤，改善肺循环，常作为“最佳PEEP”［4］，经验数值为8～12 mm Hg。但与人工气道不同，经鼻(面)罩通气时，PEEP引发峰值压力升高可导致鼻(面)罩漏气和胃胀气，因此PEEP大小应结合间歇性正压换气IPPV综合考虑，以气道峰压不超过30 mm Hg为原则。本组病例所用PEEP平均为10 mm Hg，而峰压皆小于30 mm Hg，故通气压力是有效和安全的。

　　与定容型通气相比，PSV为自主性定压型模式，不仅同步性能好，潮气量、RR、吸呼气时间比随患者的自主呼吸而变化；其压力为方波且持续于整个吸气时相，故具有吸气末正压和自主呼吸负压扩张肺泡的双重功能；在鼻(面)罩通气时，具有气道峰压低、动态死腔小、通气效率高、较少影响循环功能等优点［1］。本组研究中病例皆有较强的自主呼吸能力，故首选PSV是合适的。

　　三、面罩或鼻罩的选用

　　应以有良好的密闭性和舒适性为原则。密封不严，不仅有效通气量减少，也可延迟PSV时吸呼气状态的转化，造成人机不配；而舒适度差可降低患者的依从性。因鼻罩应用方便，患者较易接受，在不漏气的情况下应首选。否则应选用面罩，但患者可能有较多的机会发生胃胀气。面罩或鼻罩都应间歇应用，连续应用皆易导致压迫性损伤，如本组研究中感染组病例。

　　四、OI对疗效的影响

　　OI作为划分急性肺损伤(ALI)和ARDS的指标，常用来衡量病情的轻重。但事实上影响OI的因素众多，如本组部分病例吸空气或低浓度氧时，OI大于200 mm Hg，而吸100%氧时，皆符合ARDS的诊断标准，因此OI反映病情程度有较大的随意性。另外两组病例OI的标准差皆较大，说明“轻重”程度差异较大，但非感染组病例鼻罩通气几乎皆有效，而感染组则大多数无效，因此用OI作为影响疗效的重要因素是不合适的。

　　非感染组患者致病因素容易祛除，发病时间短，症状轻，能较好的耐受鼻罩，容易选择合适的通气压力和PEEP，能间断停用呼吸机，并发症少，经短时治疗后多能迅速好转，故可首选经鼻罩机械通气。而感染组患者多病程长，病情重，病灶吸收缓慢，需连续应用面罩通气，并发症较多，故应及早建立人工气道。

　　作者单位：朱蕾(200032上海医科大学呼吸疾病研究所中山医院肺科)

　　钮善福(200032 上海医科大学呼吸疾病研究所中山医院肺科)

　　李善群(200032 上海医科大学呼吸疾病研究所中山医院肺科)

　　方智野(200032 上海医科大学呼吸疾病研究所中山医院肺科)

　　李燕芹(200032 上海医科大学呼吸疾病研究所中山医院肺科)

　　参考文献

　　1，朱蕾,钮善福,蔡映云,等.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者.上海医科大学学报,1996,23:347-350.

　　2，Brochard L,Isabey D,Piquet J,et al.Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask.N engl J Med,1990,323:1523-1529.

　　3，孙耕耘,毛宝龄.急性呼吸窘迫综合征的研究进展.中华结核和呼吸杂志，1996,19:196-198.

　　4，Gattinoni L,Pelosi P,Crotti S,et al.Effects of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome.Am J Respir Crit Care Med,1995,151: 1807-1814.