心血管手术后的心房颤动

中国心脏起搏与心电生理杂志 1998年第3期第12卷 心房颤动专栏

　　心房颤动(简称房颤)是心血管外科手术后的常见并发症，发生率可达40%。高龄患者的发生率明显上升。一般发生在术后24～72 h，术后48 h达高峰。虽然术后房颤通常并不导致长期后遗症，但有潜在的血栓栓塞并发症、血液动力学损害以及住院时间延长。

　　1　发病率

　　其与术后监测的强度和时间有关。Andrews等通过meta分析，报道术后对照组的房颤发生率为27%。用Holter监测房颤的发生率为41%，而其它形式的心电图监测其发生率仅为20%。Mathew等报道2 265例进行选择性冠状动脉搭桥手术患者的多中心研究结果，房颤的发生率为27%。Aranki等回顾分析了10.5个月的570例冠状动脉搭桥病例，术后房颤发生率为33%。

　　2　危险因素

　　术后房颤的危险性升高与高龄具有一致性。与术后心律失常与其它危险因素的关系有作者认为有关，有的则认为无关。在包括男性、房颤史、高血压、充血性心力衰竭等变量在内的选择性研究中发现，房性心律失常还与延长通气、需主动脉球囊反搏及主动脉钳夹时间延长等因素有关。P波时间延长、房性期前收缩、心房电图分裂等电生理变量也是房颤发生的预测因素。此外，心脏瓣膜外科手术房颤发生增多。

　　3　病理生理

　　术后房颤发生的病理生理机制仍不甚清楚，可能存在多种因素。根据术前用β-受体阻断剂后，房颤发生率下降的结果，人们推测术后儿茶酚胺水平增高对房颤的发生起到作用。术前如存在与年龄或高血压有关的心房肌结构及电生理改变，在适当的因素触发下易于发生房颤。Cox认为在高危患者、心房缺血常常是房颤的触发因素。

　　4　管理——减少术后房颤的发生率

　　术后房颤的长期后遗症并不常见，但它常常导致住院时间延长及费用增加，就某个患者而言，房颤并非心血管外科手术所耗费用最昂贵的合并症，鉴于其高发病率，群体总费用则高于其它并发症所需费用。Aranki发现房颤的直接结果是使住院时间延长4.9日。因此，任何减少术后房颤发生率的干预手段，都将获得巨大经济利益。

　　5　预防

　　5.1　药物　实践证明多种药物用于术后房颤的预防，虽获得了不同程度的成功，其中却只有β-受体阻断剂在减少房颤发生率方面的效果令人信服。Andrews用meta分析发现，与对照组相比，β-受体阻断剂能使术后房颤发生率戏剧性地减少(OR=0.28，95%CI=0.21～0.36)。这种获益效果在应用地高辛(OR=0.97，95%CI=0.62～1.49)或维拉帕米(OR=0.91，95%CI=0.57～1.46)时却未发现。镁制剂的预防效果也令人失望。亦未发现普鲁卡因酰胺及可达隆有减少术后房颤的作用。

　　5.2　人工心脏起搏　当患者有心动过缓或心脏阻滞、低血压、支气管痉挛及严重心肌病时，β-受体阻断剂的应用就受到限制，有作者对非药物的干预手段进行了尝试：证实心外膜双位点起搏在预防术后房颤方面的可行性，该技术能减少P波时限、房性早搏频率并且能提高心输出量。然而，Mittleman的前瞻性试验未发现心房双位点起搏有何益处。

　　6　治疗

　　术后房颤的治疗目的包括心室率的控制、抗栓塞及复律。房颤时心率减慢可选用钙拮抗剂、β-受体阻断剂及地高辛。由于术后交感神经张力增高，地高辛控制心率的作用将不理想。Andrews通过方差分析发现与对照组相比，维拉帕米心率降低为27 bpm、β-受体阻断剂为25 bpm，而地高辛为21 bpm。

　　6.1　转复　房颤可用药物或电转复为窦性心律。丙吡胺、奎尼丁、普罗帕酮及氟卡胺已显示出终止术后房颤的效果，但均有致心律失常作用，并且宜适的治疗时间期限不清。电转复一般紧急用于血液动力学不稳时。另外，术后抗血栓治疗在术后房颤的治疗中具有肯定的价值，唯抗血栓的程度及药物应用的时限尚不清楚。

　　6.2　早期出院的安全性　针对术后房颤使患者住院时间延长及费用增加。有作者对术后房颤病人早期出院的规律进行了研究。即对术后房颤患者，根据需要用β-受体阻断剂或钙拮抗剂控制心室率；房颤超过20 h者都采用华法令治疗。上述治疗虽不能起到复律作用，但患者可以出院，从而降低其住院费用及明显缩短住院时间。随访发现有83%的患者转复为窦性心律。

　　(吴永全整理)

　　(1998－07－03收稿)