伤寒并非伤于寒邪

　　古人称外感热病为时病，即与时间密切相关的疾病。以时间命名、归类外感热病的方法是中医的重要特点。其中节序与时病的发生即病因关系密切，如伤寒、温病、中风、湿温、热病、风湿等以五运六气之风寒暑湿燥火来命名疾病(《内经》、《难经》、《温病条辨》)。仲景否定了以六淫命名疾病的方法，代之以临床症状表现加以命名。凡是以发热和恶寒为主症的外感病统称为伤寒，其他叫做杂病，并另外命名。如霍乱、结胸、黄疸、藏结、疟疾、阴阳易等。仲景的杂病概念仍然是外感病，而非后世所谓的内伤杂病。《孟子》说：“受本不知，时发而受。”病人究竟感受的是何种病邪?实际是由病人的临床表现决定的，而不是季节。《伤寒论》条文中的“伤寒×日”即今天病历主诉：发热、恶寒×天。《素问·热论》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也……人之伤于寒则为病热。”由于其强调伤寒是以发热为主证的热性病，因此，其中就只有热实证。后世温病学派受其影响，创卫气营血辨证，也只有热证。临床实际中，外感病既有热实，也有虚寒。后世形成所谓的“寒温”之争，实则由对外感病的命名所致。

　　伤寒、中风证并非一个方证

　　在六证和方证之间还有一个类概念叫“类证”，也为“类方”，如桂枝汤类、麻黄汤类、柴胡汤类……。仲景借用了伤寒、中风、风湿、温病等名称，如同借用太阳病、阳明病六病名称一样，内容和《内经》完全不同。太阳病伤寒即太阳病麻黄汤类证，共同脉证为：发热恶寒、头身痛、无汗、脉浮紧;太阳病中风即太阳病桂枝汤类证，共同脉证为：发热恶风、汗出、脉浮缓;太阳病温病即太阳病麻黄杏仁石膏甘草汤类证，共同脉证为：发热而渴、不恶寒、反恶热;太阳病风温即白虎汤或白虎加人参汤类证，共同脉证为：发热而渴、汗出、脉洪大;太阳病风湿即桂枝附子汤类证，共同脉证为：发热恶风、汗出、骨节疼烦(热)、掣痛不得屈伸。

　　恶寒和恶风的鉴别：二者皆为自觉症，恶寒是加衣被而寒冷不减，恶风是得衣则寒减，遇风则加重。

　　干热和潮热的鉴别：二者皆为他觉症，发热无汗为干热，发热汗出为潮热。桂枝汤证的发热汗出，热度不高，为翕翕发热;承气汤证的发热汗出，热度极高，为蒸蒸发热。

　　汗出而喘，无大热(不恶寒，反恶热)与无汗而喘，发热恶寒的鉴别：前者为太阳病温病麻黄杏仁石膏甘草汤证，后者为太阳病伤寒麻黄汤证。

　　汗出而喘，无大热(不恶寒，反恶热)与汗出而喘，发热恶风的鉴别：前者为太阳病温病麻黄杏仁石膏甘草汤证，后者为太阳病中风桂枝加厚朴杏子汤证。

　　发热恶寒，表有热(热在皮肤),里有寒(寒在骨髓)，或四肢厥冷(寒在皮肤)而里有热(热在骨髓)脉浮滑与发热汗出，恶风脉缓的鉴别：前者为太阳病温病白虎汤证;后者为太阳病中风桂枝汤证。

　　发热恶风，汗出口渴或不恶寒，反恶热，脉洪大与发热汗出，恶风脉缓的鉴别：前者为太阳病风温白虎加人参汤证;后者为太阳病中风桂枝汤证。

　　发热恶风，身疼腰痛，骨节疼痛，无汗而喘与风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣的鉴别：前者为太阳病伤寒麻黄汤证，后者为太阳病风湿甘草附子汤证。

　　汗出不止，恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸与风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧的鉴别：前者为太阳病中风桂枝加附子汤证，后者为太阳病风湿桂枝附子汤证。

　　发热不渴，恶寒无汗，咳而微喘与汗出而喘，无大热口渴(不恶寒，反恶热)的鉴别：一为太阳病伤寒小青龙汤证;一为太阳病温病麻黄杏仁石膏甘草汤证。

　　项背强几几，汗出恶风与项背强几几，无汗恶风的鉴别：前者为太阳病中风桂枝加葛根汤证;后者为太阳病伤寒葛根汤证。

（实习编辑：伍智聪）

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