疾病概述

　　遗传性球形细胞增多症(hereditary spherocytosis，HS)，是一种红细胞膜缺陷的溶血性贫血。临床主要特征有球形细胞显著增多，对低渗盐液脆性增加，并有不同程度的黄疸和脾肿大。脾切除疗效良好。在遗传性溶血性贫血中发病率最高。

　　病因病理

　　本症患者的红细胞膜结构异常是由不同的膜支架异常所引起。部份患者有膜的收缩蛋白缺乏，对蛋白水解酶极为敏感，从红细胞膜上丢失，使膜表面积减少而变为球形。膜收缩蛋白与蛋白区带4.1结合能力减少30%左右，致使膜收缩蛋白与肌动蛋白结合能力明显削弱。红细胞蛋白质激酶缺乏，使收缩蛋白的磷酸化减弱，影响变形性能。

　　由于原发性膜缺陷，膜的被动性钠盐流入的通透性增加，水随钠盐而进入细胞内，使凹盘形细胞表面积减少，逐渐变小而厚，接近于球形。为了保持细胞内外钠盐浓度的正常比例，就需要产生更多的三磷酸腺苷(ATP)，以加速钠的排出和钾的摄入。所以球形细胞的糖酵解率往往较正常红细胞增加20%～30%，以补偿大量ATP的消耗。ATP的相对缺乏使膜上钙-活性ATP酶受到抑制，钙容易沉积在膜上。

　　胞膜中肌动凝蛋白(actomyosin)由溶胶变为凝胶，因而红细胞膜变僵硬，丧失柔韧性。球形细胞的直径虽然小于6μ左右，但由于细胞膜变形性和柔韧性减退而被阻留在脾索内，不能通过内皮细胞间空隙(直径仅为3μ左右)进入脾窦。大量红细胞在脾索内滞留过程中，ATP及葡萄糖进一步消耗，代谢缺陷更形加剧，终至破坏而溶解。

　　临床表现

　　本症大部分为常染色体显性遗传，极少数为常染色体隐性型。男女均可发病。常染色体显性型特征为贫血、黄疸及脾肿大。

　　根据疾病严重度分为以下三种：

　　①轻型多见于儿童，约占全部病例的1/4，由于骨髓代偿功能好，可无或仅有轻度贫血及脾肿大;

　　②中间型约占全部病例2/3，多成年发病，有轻及中度贫血及脾肿大;

　　③重型仅少数患者，贫血严重，常依赖输血，生长迟缓，面部骨结构改变类似海洋性贫血，偶尔或一年内数次出现溶血性或再生障碍性危象。常染色体隐性遗传者也多有显著贫血及巨脾，频发黄疸。

　　溶血或再障危象常因感染、妊娠或情绪激动而诱发，患者寒战、高热，恶心呕吐，急剧贫血，持续几天或甚至1～2周。本症患者较多见(约有50%)的并发症是由于胆红素排泄过多，在胆道内沉淀而产生胆石症，其次是发生于踝以上的腿部慢性溃疡，常迁延不愈，但可经脾切除而获得痊愈。发育异常或智力迟钝很罕见。

　　化验检查

　　除非有急性发作，贫血一般不重，但危象时血红蛋白可低至3g/dl左右。部分红细胞(20%～30%)直径较小，但比正常厚，在涂片中显得小而染色深，所以MCV轻度减少，MCHC增多。网织红细胞经常在5%～20%之间，而在急性溶血发作后可高达0～70%，血中伴有少数幼红细胞。在低渗盐液中红细胞的渗透性脆性，随球形红细胞的增多而增强。脆性试验的曲线形态不一。

　　当有相当数量的红细胞呈球形时，大部分曲线移向正常曲线之右。如球形细胞不多，脆性试验曲线仍可在正常范围，但其尾端则在较高浓度的盐水中。将患者红细胞孵育24小时后，再进行脆性试验，即使极轻度患者，也可显示渗透性脆性增加(图20-8)。自体溶血试验阳性，待加葡萄糖后可予纠正。

　　骨髓多呈正常幼红细胞增生象。血清总胆红素在17.1～68.4μmol/L。当再生障碍危象发生时;红细胞数急剧下降，但网织红细胞反而消失。血清总胆红素不一定增加而反减少。骨髓内幼红细胞生成不良或甚至成熟停顿。少数病例可伴有白细胞及血小板减少。

　　诊断说明

　　典型病例有黄疸、贫血、脾肿大、可有球形红细胞增多，网织红细胞增多，红细胞脆性增高和阳性家族史等即可做出诊断。对于轻型病例，特别是球形红细胞数量不多、渗透脆性正常者，须做红细胞孵育后脆性试验和自身溶血试验才能确诊。

　　鉴别诊断

　　(1)自身免疫性溶血性贫血

　　本病有溶血症状，球形红细胞增多和渗透脆性增高，但无家族史，抗人球蛋白试验阳性是诊断此病的重要依据。

　　药物引起的免疫性溶血性贫血，也可出现球形细胞，红细胞渗透脆性增高，但有明确用药史，抗人球蛋白试验阳性，停药后溶血消退。

　　(2)新生儿溶血症

　　病儿的周围血中可因暂时出现球形红细胞而易与遗传性球形细胞增多症相混淆，但前者母子abo和rh血型不同，抗人球蛋白试验呈阳性，可资鉴别。

　　此外，g-6-jbk缺乏症引起的溶血性贫血和不稳定血红蛋白病(包括hbh)都可有少数球形细胞，鉴别之点在于g-6-jbk缺乏性贫血呈发作性，多能找到诱因，为性联遗传，红细胞g-6-jbk减低。不稳定血红蛋白病热不稳定试验与珠蛋白小体生成试验阳性，血红蛋白电泳可确诊。 第一页 1 2 下一页 最后一页