面肌痉挛与有关血管关系的显微外科解剖中国临床解剖学杂志2000年第3期第18卷基础研究作者：尤永平　申长虹单位：尤永平（300142　天津市　天津254医院神经外科）；申长虹（天津医科大学总医院神经外科）关键词：面肌痉挛；小脑前下动脉；显微外科；解剖学　　【摘　要】　目的：了解面听神经和有关血管的解剖关系；正确理解面肌痉挛的原因；为手术治疗提供解剖学参数。方法：手术显微镜下对15例成人尸体头部标本进行面听神经和有关血管的观察，并测量有关数据。结果：面听神经和小脑前下动脉关系密切，89.7%的小脑前下动脉在面听神经的不同部位穿过；13.3%的面听神经起始部被血管压迫。结论：血管压迫可能是面肌痉挛的主要原因；显微血管减压术是面肌痉挛的首选治疗方法。AmicroanatomicalstudyoftherelationshipbetweenprosopospasmandrelativevesselsYouYongping,ShenChanghong.　　DepartmentofNourosurgery,the254thHespitalofPLA,Tianjin　300142　　Objective:TostudytherelationshipbetweentheⅦ,Ⅷcranialnervesandrelativevessels,andthecauseofprosopospasm,thusprovideanatomicalparameterformicroneurosurgery.Methods:theⅦ,Ⅷcranialnervesandrelativevesselswereobservedandmeasuredundermicroscopein15adultbrainspecimens.Results:theⅦ,Ⅷcranialnerveshaveacloserelationshipwithanteriorinferiorcerebellarartery（AICA）.89.7%ofAICApassthroughtheⅦ,Ⅷcranialnervesatseveralpoints,and13.3%oftherootsoftheⅦ,ⅧcranialnervesarecompressedbyAICA.Conclusion:Thevascularcompressionisanimportantcauseofhemifacialspasm,thereforemicrovasculardecompressionisthebesttherapytoit.　　Keywords　Prosopospasm　　Anteriorinferiorcerebellarartery　　Microsurgery　　Anatomy　　面肌痉挛又称面肌抽搐或半侧颜面痉挛，为阵发性半侧面部肌肉的不自主抽搐，无神经系统其它阳性体征，病因不明。Campbell和Keedy（1947）曾在2例面肌痉挛的病人中发现有异位血管压迫面神经。Gardner（1962）进一步提出压迫血管为小脑前下动脉（AICA）或内听动脉，并在患者中行血管减压术。Janneta［1］（1967）首先采用显微外科技术行血管减压术，取得较好的效果。但由于压迫血管特别是AICA的起始、走行、分布在人群中变异较大，给手术带来一定的困难。本研究采用显微解剖技术，观察了面神经与有关血管的关系，旨在为临床手术提供有关的解剖学资料。　　1　材料和方法　　15例30侧经10%福尔马林固定的成人尸体头部标本。打开颅盖骨，去除大脑，剪开小脑幕，切开小脑蚓部，切断小脑的上、中、下脚。在此过程中不能损伤脑干及椎基底动脉系统。把两侧小脑半球轻轻推向两侧，观察血管和神经的走行。用游标卡尺，量规，在可放大4～25倍的国产SSX型手术显微镜下测量有关数据。所有数据以（　　2　结果　　2.1　AICA走行及与有关脑神经的关系　　15例30侧标本共有29支AICA，出现率为96.7%。它们的起源见（表1）。29支AICA在起始部的直径（1.4±0.5）mm（0.8～2.5mm）。表1　AICA的起源动脉名称%（n）距枕大孔前缘　　（mm）距基底动脉　　起始部（mm）基底动脉89.7（26）30.5±8.0（20.0～55.0）8.2±3.9（4.1～16.5）基底动脉起始点6.9（2）16，300椎动脉3.4（1）20-　　AICA发出后向外下后走行，经展神经的下面占82.9%（24支）、上面占13.8%（4支）、穿过占3.4%（1支）后继续向外下后走行，直到面听神经的脑干连接部，然后折向前外上在面听神经下面随面听神经一起走向内耳门，有89.7%（26支）成襻，成襻处位置见（表2）。表2　AICA成襻处有关数据部　位%（n）距内耳门（mm）内耳门外34.5（10）4.2±2.35（1.0～9.0）内耳门处17.2（5）0内耳门内37.9（11）4.3±2.26（1.0～8.2）　　AICA成襻后向上穿过面听神经中间，其中79.3%（23支）立即穿过，另10.3%（3支）成襻后仍在面听神经下面随它们一起向内走行到面听神经起始部后再向上穿过面听神经。此外有10.3%（3支）没有成襻，这些AICA较细，直接进入内听道或分支（1支）或不分支（2支）延续为内听动脉。所有成襻的AICA在襻顶、襻前、襻后发出（1.7±0.8）支（1～3支）内听动脉入内耳门走行在面听神经的前下。AICA在穿过面听神经时直径为（1.1±0.3）mm（0.7～1.8mm）。主干穿过面听神经后折向后内上走行到绒球上面，然后沿小脑半球水平裂向外走行，分支供应绒球及水平裂附近脑组织（图1）。图1　面听神经与有关血管　　本文有3.3%（1侧）AICA缺如，该侧的小脑后下动脉（PICA）较粗（直径为2.1mm），从椎动脉发出向外走行1.6cm后分成2支，其中1支（直径为1.1mm）发出后随面听神经一起走向内耳门，在内耳门内5.5mm处成襻后稍向上斜着穿过面听神经中间，到面听神经上面后随面听神经一起走行到脑干处，然后折向后走行到绒球的上面，再到小脑半球的水平裂。　　另有3.3%（1侧）AICA较粗（直径为2.1mm），从基底动脉侧面发出后，走行到外展神经下面发出1支较大的分支向后下外走行，延续为PICA，该侧没有另外的PICA。　　本文有3.3%（1侧）的椎动脉成弓形向上抬起，与面听神经起始部的下面相接触（图2）。图2　椎动脉形态异常压迫面听神经　　2.2　内听动脉及AICA其它分支　　AICA在走行到绒球以前发出桥延支、内听动脉、弓形下动脉等重要的分支，供应脑桥腹侧及外侧部、面听神经颅内段及内耳。　　每支AICA发出（3.5±1.7）支（1～7支）桥延支，AICA缺如的1侧起AICA作用的PICA的分支没有发出桥延支，但此例的基底动脉发出的脑桥支较多。　　内听动脉在15例30侧中都存在，每侧（1.7±0.8）支（1～3支），起于AICA的有93.3%（28例），其中10.0%（3侧）的AICA在内耳门处不成襻，直接进入内听道延续为内听动脉。另3.3%（1侧）AICA没有发出内听动脉，而在该侧的基底动脉侧面发出一较粗（直径为0.7mm）的小分支直接走向内耳门，在内耳门前发出弓形下动脉后，分成2支入内听道延续为内听动脉；还有3.3%（1侧）内听动脉起于PICA的分支。　　30侧中共发现20.0%（6侧）有弓形下动脉，其中5侧起于AICA，1侧起于基底动脉侧面。　　3　讨论　　3.1　面肌挛痉的病因和发病机理　　面肌痉挛的病因到目前仍存在争论。自1947年Campbell和Keedy发现异位血管压迫面神经以来，经过Jannetta、Portnoy、Barker、松岛及谢苏民等［1～4］的研究现认为面肌痉挛主要和血管压迫有关，特别是面神经起始部受压，发病机理为短路学说，即血管搏动对受压神经是一种伤害性刺激，能使神经产生异常生物电冲动。压迫血管60%是AICA及其分支，PICA及椎动脉分支压迫各占20%，不到1%是由于其它原因（肿瘤、静脉、血管畸形等）引起。血管压迫的类型可分为：单一血管襻压迫（75%～85%）、2条或2条以上多点压迫（7%～16%）、血管穿通面神经压迫（1%～2%）［1］。国内段云平［5］经过大宗病例研究后发现除异位血管对神经的压迫外，局部蛛网膜增厚和粘连也是促成神经根受压的重要因素。而张开支［6］等认为在面神经起始部前上4mm内的脑桥表面有血管压迫也是引起面肌痉挛的一个原因。　　本文研究发现有13.3%（4侧）面听神经的起始部有血管压迫。其中3侧压迫血管为AICA，它们在内耳门附近成襻后没有象大多数情况那样立即穿过面听神经，而是又随面听神经返回到面听神经的起始部再穿过面听神经；另有1侧则是椎动脉明显抬起和面听神经的起始部接触。由于面神经的起始部和内耳门附近的面神经不同，还没有移行为周围神经，仍是中枢神经，其髓鞘不是由Schwann细胞而是由胶质细胞组成，它的Ranvier结处没有犬牙交错的胶质细胞的突起和基膜，有较宽的细胞外间隙，故作者认为面听神经起始部受血管压迫和面肌痉挛有关，但由于本组研究没有相应的临床资料，故不能进一步确认。　　3.2　面肌痉挛的治疗及注意事项　　Jannetta［1］于1967年第1次应用手术显微镜将压迫血管分开，术后效果较好。在以后的几十年中由于“血管压迫神经学说”被越来越多的神经外科工作者认同，手术治疗特别是显微血管减压术逐渐成为面肌痉挛的首选疗法，手术效果也越来越好，死亡率越来越低。纵观国内外文献报道有效率87.5%～94.1%，复发率5.9%～12.5%，复发后仍有机会行手术治疗，手术死亡率小于1%，约6%～12%的病人术后有不同程度的听力障碍［1，6，7］。为了提高疗效，减少并发症手术中应特别注意以下几点：　　（1）必须在手术显微镜下操作，充分暴露面听神经起始部及其周围结构，以确认面肌痉挛的真正病因。　　（2）AICA绝大多数发自基底动脉（96.6%），少数起自椎动脉（3.4%），在走行中和展神经及面听神经关系密切，有82.8%、13.8%的AICA分别经过展神经的下、上面，而穿过展神经则占3.4%；89.7%的面听神经在不同部位被PICA穿过。这和张为龙等的报道相似［8］。在桥脑小脑角区操作时，需特别注意保护AICA，以免损伤或误扎，引起并发症。　　（3）内听动脉和弓形下动脉是供应内耳及中耳的主要血管，术中应注意保护，否则损伤后可引起不同程度的听力障碍。本文结果内听动脉全部存在，每侧（1.7±0.7）支（1～3支），93.3%的内听动脉起于AICA，这和张为龙及Sunderland的结果相似［8］，其中除10.0%为AICA的直接延续外，都起于AICA的襻附近，作者认为AICA的襻可作为寻找内听动脉的标志。另外应注意内听动脉也可起于基底动脉和PICA。而弓形下动脉出现率为20.0%，大多数起于AICA，也可起于基底动脉。　　（4）每支AICA发出（3.5±1.7）支桥延支，供应桥脑的腹侧面及外侧面和延髓的上部，这些微细血管活动度小，分离血管和放置垫物时操作应特别仔细，以免损伤，否则可引起致命的脑干梗塞。　　通过研究作者认为面神经和血管特别是AICA关系密切，大多数情况下面神经在内耳门附近有AICA穿过，但这并不是引起面肌痉挛的原因，只有那些面神经起始部的血管压迫才是引起面肌痉挛的原因。显微血管减压术是面肌痉挛的首选治疗方法。　　参考文献　　1，JannettaPJ,AbbasyM,MaroonJC,etal.Etiologyanddefinitivemicrosurgicaltreatmentofhemifacialspasm.JNeurosurg,1977,47（3）:321　　2，谢苏民，刘建英.CT在诊断半侧面肌痉挛中的价值.暨南大学学报*自然科学与医学版，1998，19（4）：71　　3，BarkerFG2nd,JannettaPJ,BissonetteDJ,etal.Microvasculardecompressionforhemifacialspasm.JNeurosurg,1995,82:201　　4，PortnoyHD.Cerebrospinalfluidpulsewaveformasanindicatorofcerebralautoregation.JNeurosurg,1982,56:666　　5，段云平，朱峻山，梁　丰，等.桥小脑角区显微外科探查（130例临床分析）.中风与神经疾病杂志，1987，12（1）：44　　6，张开文.脑桥显微血管减压术治疗特发性半面痉挛及其机理探讨.中华耳鼻喉科杂志，1998，33：344　　7，左焕宗，姜节良，焦书祥，等.面肌痉挛的显微血管减压术.中华神经外科杂志，1985，1（3）：136　　8，张为龙，钟世镇，主编.临床解剖学丛书*头颈部分册.北京：人民卫生出版社，1996.101～104（收稿：1999-06-27）