小儿阿米巴肝脓肿2例推荐到首页　□　《疑难病杂志》2008年第08期1/2页12作者单位：650032昆明医学院第一附属医院儿科【关键词】儿童肝脓肿阿米巴例1.女，4岁。患儿于入院前1个月无明显诱因发热，体温38～39.5℃，伴阵发性上腹隐痛，尤以发热时疼痛明显。外院超声示左肝内8.6cm×8.0cm混合性包块。胸部ct示：（1）双肺下叶背段纤维化灶，并胸膜粘连；（2）心包积液。心脏彩超示：（1）先天性动脉导管未闭（管型）；（2）心包腔少量积液。诊断肝脓肿，先天性心脏病，以头孢曲松钠和克林霉素等静脉滴注治疗10余天，仍发热、腹痛。患病后饮食差，大便稍干燥，无黏液脓血，体质量下降约2kg。有阿米巴病接触史。检查：消瘦，面色苍白，颈部、下颌、腋下、腹股沟均可触及多个淋巴结肿大，质韧，活动度可，无触痛，无粘连。双肺未闻及口罗音，心率130次/min、律齐，心音有力，第二肋间可闻及2～3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，肝于右肋下1.5cm，剑下6cm，质中，边缘钝，肝区叩痛，脾未触及。辅助检查：血hb85g/l，wbc19.40×109/l,n0.65，l0.26，crp62mg/l，白蛋白30.9g/l。大小便常规、肾功能、血电解质、心肌酶学正常。抗结核抗体（-）。胸部x线摄片、彩色多普勒超声心动图和腹部ct（平扫+增强）检查示：（1）先天性动脉导管未闭；（2）肝左叶可见一10.0cm×19.5cm低密度灶，增强后边界清，呈典型双环征，壁有强化。血培养（-）。入院经常规抗感染治疗，患儿体温37.5～38.6℃，仍腹痛。入院治疗2周后在超声引导下行肝脓肿穿刺引流术，置血液透析管引流，引出果酱色黏稠液200ml。引流物检查出阿米巴滋养体。术后予甲硝唑液静脉滴注和反复循环冲洗脓腔。患儿体温恢复正常，腹痛消失，肝脾未扪及。复查血常规正常。术后第7天行腹部超声示：肝左外叶包块较入院时明显缩小。术后第9天好转出院，先天性心脏病择期手术治疗。例2.女，7岁。患儿1月前无明显诱因便前或便后滴血，每天1～4次，每次4～5滴，偶有黏液，排便前后无腹痛。外院直肠镜检示肠腔暗红色黏液，直肠段见大小不一散在点片状溃疡，未见息肉增生，诊断为溃疡性肠炎。输液治疗10d（具体不详），上述症状稍好转。1周前出现脐周及右上腹阵发性钝痛，伴发热。发病后精神、饮食差，逐渐消瘦。既往史无特殊。体格检查：生命体征平稳，左侧颈前三角区可触及一黄豆大小淋巴结，心肺（-），腹部稍膨隆，脐周、右上腹压痛、叩痛明显。肝于右肋下4cm，剑下6cm可触及，边缘钝，质硬，脾未触及。辅助检查：血wbc27.6×109/l，hb93g/l，大便潜血（+），虫卵未检出。crp＞160mg/l。血白蛋白31.5g/l。肝炎病毒学（-），hiv（-），梅毒（-），afp（-），cea（-），血培养（-），多次大便阿米巴滋养体未检出。腹部超声和ct平扫+增强示：肝右叶囊实性占位，7.2cm×7.3cm×6.2cm大小，囊性为主。诊断性肝穿刺液为巧克力样液体，病检仅见少许纤维组织及大量炎性细胞，培养（-），未检出阿米巴滋养体。入院后予常规抗感染2周，体温39℃左右。请外科会诊行肝脏穿刺术，置血液透析管引流，引流出暗红色脓性液体约400ml。经静脉和穿刺术引流管给甲硝唑继续抗感染治疗3d，患儿未再发热及腹痛，好转出院。讨论阿米巴肝脓肿（ala）发病前30%～80%有阿米巴肠病史。我国各地均有分布,农村患者多于城市,成人多于小儿，夏秋季发病较多,多呈散发性［1］。国内有少数儿童病例报告，各年龄段均可发生，有报道最小者只有20d［2］。阿米巴肝脓肿左右叶均可发病，但以右叶占绝大多数（约80%），左叶者甚少，归纳起来主要与以下因素有关：（1）肝左叶占整个肝脏体积的1/5左右，血流经肝左叶明显少于肝右叶，故受侵犯机会较少；（2）肠阿米巴病多发于盲肠与升结肠，该处血流大部分经肠系膜上静脉回流至门静脉，而门静脉内的血流呈线流而不是湍流，肠系膜上静脉的血液在门静脉内未与肠系膜下静脉充分混合，多流入肝右叶；（3）盲肠及升结肠阿米巴病变较少发生痢疾症状，易被忽视，不能得到及时合理治疗；而降结肠和乙状结肠的阿米巴病变可引起直肠刺激，症状明显，较早发现和诊治，肠外并发症减少；（4）门静脉右支较左支粗而直，带有阿米巴滋养体的血液不易经左支流入肝左叶造成病变。阿米巴肝脓肿的临床表现主要有发热、肝肿大、肝区疼痛、消瘦、贫血等［1］，由于肝左叶的解剖位置与肝右叶不同，临床表现有其特点：腹痛以上中腹或左上腹为主，易误诊为急性胃疾患或胰腺炎；肝左叶明显肿大时，可触及剑突下肝肿大或出现左中上腹包块，肝右叶肿大一般较轻或无；肝左叶体积小，上下径薄，比右叶脓肿易穿破；部位特殊不宜穿刺排脓；黄疸发生率较肝右叶脓肿高，阿米巴肝脓肿引起黄疸较为罕见，发生黄疸的原因主要是由于大脓肿压迫肝内胆管或肝左叶脓肿压迫胆总管，以及肝脓肿出现穿破而有继发性细菌感染。凡临床有发热、左中上腹疼痛、肝左叶肿大和压痛，及超声波检查肝区有液性平面或x线见左膈抬高者，再加下述任何1项，即可确诊为阿米巴肝脓肿：（1）肝脓液中发现溶组织内阿米巴大滋养体；（2）诊断性穿刺抽出巧克力色液体；（3）血清特异性抗体阳性；（4）在脓液中查到溶组织内阿米巴抗原或dna片段；（5）经抗阿米巴治疗痊愈或有显著效果。另外，该病应注意与细菌性肝脓肿、急性胃疾患、胰腺炎等鉴别。阿米巴肝脓肿药物治疗的原则是：以杀灭组织内原虫药物为主，辅以杀灭肠腔内原虫的药物以期根治，防治合并细菌感染。甲硝唑高效、安全,对肠内、肠外阿米巴感染均有效,兼有抗厌氧菌作用，是目前治疗小儿阿米巴病的首选药物。对脓肿较大者，应用药物的同时，可反复穿刺排脓或手术引流。梁国庆等［3］报道超声下经皮肝穿抽脓具有简便安全、创伤小、成功率高、并发症少等优点，目前在临床应用广泛。由于左叶部位特殊，不易穿刺，穿刺易污染腹腔，超声或ct引导下穿刺抽脓更为必要，兼有诊断和治疗的意义。在抽脓后可向脓腔内注入甲硝唑等药物，有助于脓腔愈合。当合并肠出血、肠穿孔或具其他手术指征者，应考虑手术治疗。混合细菌感染时，应加用抗生素。【参考文献】1孙新，李朝品，张进顺.实用医学寄生虫学［m］.北京：人民卫生出版社，2005：8395.2王琪，周莹，尚秀珍.3%过氧化氢治疗新生儿阿米巴肝脓肿一例［j］.中华小儿外科杂志，2003，24（2）：172.3梁国庆，黄韬，陆立平.b超引导下经皮肝穿刺置管引流治疗肝脓肿的临床应用［j］.中华肝胆外科杂志，2007，3（13）:206207.1/2页12评论（0篇）