放射性脑损伤是肿瘤放射治疗的严重并发症之一,这种损伤往往是不可逆转的,病情严重者极大地影响患者的生活质量和生存期。根据脑放射反应症状出现的时间将其分为:急性反应(在放射治疗期间或在治疗结束时出现的放射反应)、早期迟发反应(在照射后数周或数月出现的放射反应)和晚期反应(在照射后数月或数年出现的放射反应)。

　　1 发病机理

　　目前对放射性脑损伤的发病机理尚缺乏系统研究。一般认为其发生机理有以下3个方面:1)神经元和神经胶质细胞的直接损害;2)脑供血血管损伤引起缺血性改变;3)机体的自身免疫反应。

　　放射的靶细胞可能是少支胶质细胞和血管内皮细胞,这些细胞在发病过程中的变化可以各自独立或相互影响。少支胶质细胞增殖缓慢,起着形成和维持神经鞘的作用,由于放射损伤,使之缺乏,造成神经细胞脱髓鞘,继之引起神经细胞的坏死。血管内皮细胞损伤,使血管坏死、血栓形成,脑组织供血受阻,导致脑梗塞、坏死。有实验结果亦支持中枢神经系统放射损伤可能为胶质细胞和血管二者损伤共同造成。

　　2 影响因素

　　1).脑组织的耐受量

　　1981年Pezner等建议用脑耐受单位(BTU)估计放射性脑损伤;1989年Fowler提出用线性二次模式(LQ模式)计算脑组织的生物效应剂量(BED)作为估计放射性脑损伤的参数。二者结合起来共同作为判断放射性脑损伤概率的标准更为正确。

　　2).放射野面积

　　放射野面积大小对放射损伤也有影响,大野和小野的放射耐受量不同,小野的耐受量高于大野。

　　3). 其他因素

　　高龄、高血压、高血糖、动脉硬化、合并化疗等也会增加放射性脑损伤的发病率。

　　3 临床表现

　　1).急性放射反应

　　急性放射反应一般较轻微。临床表现为头痛、恶心、呕吐和体温升高,甚至出现急性发作的精神意识改变、局部神经学症状的恶化或癫痫。这些反应一般是可恢复的。

　　2). 早期迟发反应

　　患者在全脑或局部照射后可以出现一过性、自限性的疲劳感,或局部神经学症状的加重,在此之后可以继发出现总体神经学症状的加重。最多见的是急性淋巴细胞性白血病儿童在接受全脑照射后2~6个月出现典型的“嗜眠症”。

　　3).晚期反应

　　晚期的放射性脑损伤一般是不可逆的,根据照射的体积、范围,可分为2类:1)局限性放射性坏死。在脑局限性照射后,其晚期效应为局限性脑坏死反应,临床症状一般出现在治疗后6个月~2年,临床表现如运动、感觉和(或)神经反射障碍、癫痫、精神异常和颅压增高症状。2)弥漫性脑白质损伤常见于同时接受鞘内注射氨甲蝶呤及全脑放疗的急性淋巴细胞性白血病患儿,也可以发生在单纯接受全脑或次全脑放疗的患者。常在治疗后1年出现与脑白质损伤有关的临床症状,如轻度倦怠或个性改变、精神功能障碍、记忆力障碍、学习困难(儿童)等,严重者表现为明显的痴呆。

　　4 病理改变

　　在放射性脑坏死的早期迟发反应期,组织学表现为脑白质的片状脱髓鞘,类似于脑多发性硬化的组织学表现,基本的病变形式为白质内的小斑片状病变伴有轴索水肿和髓鞘丢失。晚期以白质的局灶性凝固性坏死为主要特征,表现为神经细胞和胶质细胞变性、固缩和消失,毛细血管明显增多,管壁增厚呈玻璃样变性、管腔闭塞、周围伴有陈旧性出血,胶质瘢痕形成和少量炎性细胞浸润,病灶周边脑组织水肿、神经纤维脱髓鞘和胶质增生等改变。

　　5 影像学表现

　　目前CT、MRI常作为放射性脑损伤的诊断方法。CT表现为均匀的/指状0分布低密度病灶,边缘较模糊,有轻、中度占位效应,部分双侧不对称性病变或单侧病变可有脑室受压或扩大,中线向健侧移位,增强扫描无强化或轻微周边强化。晚期CT表现为圆形或椭圆形、边界较为光整的低密度区。CT值常显示其中心部分为液性,此时占位效应多不明显,甚至可出现脑实质萎缩、中线向患侧移位等表现,增强扫描一般没有强化。MRI检查表现为T1WI大片不规则指状低信号,少数为等信号或无明显异常表现(但在T2WI上均有异常信号)。T2WI多为高信号,少数为高信号和等信号的混杂信号。T1WI+Gd2DTPA增强扫描可见强化。晚期T1WI表现为类圆形边界清楚的如脑脊液样低信号,T2WI为水样高信号或仍为低信号,T1WI+Gd2DTPA增强扫描常无强化或囊壁有浅淡强化。与CT相比,MRI能更早发现小的及隐匿性损害。尤其是脑干型病变,由于病变小及CT受颅底骨伪影干扰,CT对脑干病变的检出率(2713%)低于MRI(3515%)。MRI还有助于鉴别是肿瘤复发还是放射性损伤或纤维病变。放射性脑损伤出现形态学改变时,病变已发展到较严重的程度。IH-磁共振光谱仪(MRS)可检测放射性脑坏死的代谢情况,表现为NAA、Cho、Cr下降或消失,并可见一高耸Lipid峰。可在MRI未出现异常时发现早期的放射性脑损伤,但因价格昂贵,尚不能普及。

　　6 治疗

　　在急性反应及早期迟发反应的治疗中,以糖皮质激素及脱水治疗。在CT表现为广泛反应性脑水肿的放射性脑坏死的早期阶段,皮质激素的治疗效果明显,可延缓病变的进一步发展,同时发现在CT上表现为广泛性液化(囊性变)的晚期阶段时,皮质激素的治疗效果甚微。手术治疗是放射性脑坏死病变的有效治疗方法,当患者出现药物难以控制的进行性神经学障碍,影像学表现为局限性脑坏死伴有水肿和占位效应时,应考虑手术治疗。通过切除放射性坏死灶,可以减轻占位效应,并能判定是否有肿瘤复发。对囊性病变可以采用立体定向技术进行穿刺以达到减压和引流的目的。

（实习编辑：陈俊琦）