基底节区血肿是高血压脑出血中最常见的类型,病死率及病残率较高。目前治疗基底节血肿多采用经皮质入路,但暴露血肿不充分、损伤大。

　　1.手术方法

　　全身麻醉。用头托固定头部,偏向健侧15°、抬高15°、后仰15°。血肿量40~60ml者,采用标准翼点入路,成形4cm×6cm大小的骨窗;血肿量>60ml者,采用扩大翼点入路,成形8cm×10cm 大小的骨窗。弧形剪开硬膜,在神经内窥镜辅助显微镜下打开侧裂蛛网膜池,注意保护好侧裂血管,用棉片牵开侧裂,到达岛叶皮质。在岛叶表面大脑中动脉分支间无血管区切开岛叶约1cm,深入1~2cm即可达血肿腔。使用微型吸引器头低负压吸引,镜下直视吸出血凝块。对于血肿破入脑室者,术中尽量清除脑室内血肿。冲洗血肿腔后,神经内镜确认无活动出血者可不放置引流管,根据脑组织肿胀程度决定是否去除骨瓣。术后立即复查CT,了解血肿清除情况;对一侧脑室内局部残存血肿者,在患侧脑室内置外引流管;对双侧脑室部分填充或脑室铸型者,采取双侧脑室外引流术。术后均转入ICU,监测病情变化。收缩压控制在140~160mmHg,舒张压控制在90~ 100mmHg。常规应用抗炎、止血、脱水、抑酸等治疗, 控制肺感染、消化道出血、电解质紊乱等并发症,加强营养支持。

　　3 体会

　　手术治疗高血压基底节血肿的目是清除血肿, 降低颅内压,使受压的神经组织有恢复的可能,防止和减轻出血后的一系列继发病理变化,打破危及生命的恶性循环。笔者认为,采用神经内窥镜辅助经侧裂入路治疗基底节血肿的手术方法,既克服了传统经皮层入路损伤大的缺点,又能达到直视下彻底清除血肿、止血彻底的效果。本组20例手术,取得良好疗效,显然优于传统手术方法。这可能与下列因素有关:①经侧裂入路通过外侧裂这一自然间隙,手术路径明显缩短,有利于暴露。②经侧裂入路将侧裂池等脑池开放,明显降低颅内压,基本消除了为暴露血肿而过分牵拉脑组织造成的损伤。③经侧裂入路仅损伤少量岛叶脑组织,不会因手术造成神经功能缺失。而皮质入路会损伤颞叶皮质、屏状核、豆状核、内囊等结构,造成永久性神经功能缺失。④经侧裂入路在岛叶表面大脑中动脉分支间无血管区切开岛叶,不损伤相应血管,而皮质入路会闭塞皮质深部血管,造成术后缺血性脑水肿、脑软化。⑤经侧裂入路路径短,在显微镜下暴露血重良好,尤其是在神经内镜辅助下清除血肿、止血彻底,减少了残余血肿对局部脑组织压迫及在液化吸收过程中对周围神经组织的进一步损伤。

　　笔者认为,采用该入路时应注意以下几点:①尽早手术治疗,清除血肿,降低颅内压,阻断序贯产生的病理变化。②分离侧裂要轻柔,注意血管保护, 用棉片牵拉脑组织,达到充分暴露。③清除血肿要按序逐步深入,随时用棉片保护血肿壁。一旦发现活动出血,用双极电凝止血。对于与脑组织粘连紧密的血凝块,切勿强行撕脱,可电凝后锐性分离。④术后是否去除骨瓣,应视患者病情而定,若术后脑肿胀不明显,完全可缝合硬膜,保留骨瓣。⑤术后应控制血压, 收缩压140~160mmHg,舒张压90~100mmhg,防止再次出血。

　　综上所述,神经内窥镜辅助经侧裂入路手术治疗基底节血肿疗效好,安全、可靠,具有易于暴露血肿、脑损伤轻微等优点,值得推广。

（实习编辑：陈俊琦）