【摘要】单发性细菌性肝脓肿、多发性细菌性肝脓肿中较大者在B超或CT引导下行经皮肝穿刺抽脓或置管引流术，同时早期使用抗生素，治愈率高，并发症发生率和病死率低，而且明显缩短住院日，降低治疗费用和开腹手术率，目前已成为治疗细菌性肝脓肿的主要方法。【关键词】肝脓肿；细菌；治疗；引流；综述文献医学论文网www.yixueda.com细菌性肝脓肿是化脓性细菌侵入肝脏造成的化脓性病灶，病死率仍高达11%~31%[1]，死亡原因主要是败血症或感染性休克[2-3]，静脉使用抗生素是一切治疗手段的基础和前提[4]。脓肿较小或尚未局限液化时，主要依靠全身使用抗生素治疗。若病程较长，脓肿壁增厚，脓腔与肝血窦隔离，抗生素则难以进入脓腔发挥作用，或脓肿较大（>5cm），脓液量多，或形成多发性脓肿时，单纯的抗生素并不能完全控制感染，因此进行脓液引流成为必要。传统的开放引流由于创伤及麻醉风险大、恢复时间长、并发症多等原因有逐渐被经皮穿刺引流治疗取代的趋势，在各种原因造成的经皮穿刺引流失败或存在穿刺引流治疗禁忌证时仍需手术治疗[5－9]。本文对穿刺引流治疗细菌性肝脓肿的现状和进展进行综述。1穿刺引流治疗细菌性肝脓肿的方法和适应证1.1经皮肝穿刺抽脓术经皮穿刺抽脓术，主要适用于直径不超过5cm的单发性脓肿[10]。彩超对肝脓肿的诊断有较高准确性，超声引导下穿刺不仅为诊断提供了可靠的依据，同时还提供了安全高效的治疗手段，集诊断与治疗于一身，是细菌性肝脓肿首选的检查治疗手段。经皮穿刺抽脓应尽量一次抽吸干净，脓液送常规、生化检查，细菌培养加药敏和肿瘤细胞学检查。若脓液黏稠不易吸出，可用庆大霉素生理盐水稀释后抽吸，亦可外接吸引器持续负压吸引。抽尽脓液后以庆大霉素或甲硝唑溶液反复低压冲洗脓腔，直到回抽液基本清亮或呈淡血性，吸净冲洗液，于脓腔内注入庆大霉素16万U。抗生素常规术后应用4～6周，并根据药敏结果调整，若未培养出细菌则可能为厌氧菌所致。同时加强营养支持治疗，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱，间断输血浆或白蛋白，监测体温及复查血常规，糖尿病患者要严格控制血糖。术后3～7d复查B超，如仍有液化腔存在，则需进行重复穿刺[11]。田瑞霞等[12]报道67例肝脓肿，经超声引导下穿刺抽脓联合抗生素治疗全部治愈，治愈时间明显短于手术组，无并发症或复发，穿刺成功率100%。项明等[13]报道了36例经皮穿刺引流和20例经腹手术引流的肝脓肿患者，在恢复正常饮食、引流时间、抗生素应用、住院时间、输血病例数及并发症发生率等方面穿刺组明显优于手术组，穿刺成功率91.7%。1.2经皮肝穿刺置管引流术经皮穿刺置单管引流术，用于脓肿直径5～10cm，脓肿液化不完全或脓液黏稠且有坏死组织，估计脓液不易一次抽尽时，根据需要置入12～18F导管或利用动脉造影Seldinger法将8F猪尾导管置入脓腔，多发脓腔分别置管引流。贾忠等[14]报道了10例肝脓肿，经CT引导Bard穿刺引流装置引流，均一次置管成功，未出现出血、胆漏、腹膜炎等严重并发症，出院治愈率100%，出院后无复发。猪尾巴管相比于其他引流管的优势在于，其管径小利于减少损伤和出血，硬度适中且有多个侧孔可有效保证引流，头端卷曲可防止导管滑脱。根据脓腔大小，每日用适量生理盐水加庆大霉素，并可间隔使用0.5%甲硝唑溶液冲洗2～3次，连续3～5d。如坏死组织较多，可在冲洗时加用5%碳酸氢钠或α-糜蛋白酶溶解坏死组织、稀释脓液以便于抽吸。冲洗后腔内注入相应抗生素保留1h后再引流，注意局部灌洗用抗生素与全身用药保持一致。患者体温恢复正常，疼痛症状消失，白细胞计数和分类恢复正常，引流液色清或淡黄（含胆汁），每日引流量小于10ml，B超显示脓腔基本消失（表现为一杂乱回声区，后方可伴声影），脓肿明显缩小（直径<3cm或直径缩小>50%），可视为拔管指征。有报道置管引流较针刺抽吸可更快更完全使脓腔消失，然而，亦有结果显示尽管置管引流患者其脓腔的萎陷较针刺抽吸患者早，但患者脓肿完全消失所需时间相似，而且如果正确操作两种方法均为合并并发症最少的安全方法[14]。1.3置双管引流术主要适用于直径>10cm的巨大脓肿，在B超或CT引导下从不同部位向同一脓腔分别置入2根引流管并留置，其中1根引流管接负压持续吸引，另1根引流管作灌洗用，接输液器，缓慢滴入冲洗液。此法具有引流与冲洗互不冲突，冲洗时不至于因为脓腔压力过高而使脓液溢入腹腔以及冲洗时间长等特点。1.4脓肿抽吸及腔内给药硬化治疗对较大脓肿，经2次以上穿刺者，或脓肿厚壁形成，可反复用无菌生理盐水及甲哨唑注射液冲洗，并按抽吸脓液量的1/5～1/4注入无水酒精或10%氯化钠，但最多一般不超过100ml，保留4～5min后抽出，亦可适量保留腔内或重新注入。注入无水酒精或10%氯化钠后，应适当改变体位，使其与囊壁充分接触。新生的肝组织可再生并充填液化区，多数脓肿可自行吸收。关于硬化治疗的选择应视脓肿大小、液化程度及第一次抽液量决定。无水乙醇具有杀菌作用而且不存在耐药问题，同时可使脓腔内蛋白质类物质凝固失活，迅速清除了致热源，阻断了病灶内化脓性炎症的发展，解除了发热症状。因此，在肝脓肿的局部治疗中疗效确切，作用快。1.5双介入治疗张成武等[15]报道运用双介入法治疗的12例患者无一例需中转手术引流，均痊愈出院，方法是将导管超选择性插入与肝脓肿相应的肝动脉分支内，每间隔6～8h自导管推注抗生素，持续8～12d。影像学检查病灶已液化，即予行B超引导下经皮肝脓肿穿刺引流，并经引流导管注入抗生素溶液低压冲洗至脓腔消失。双介入法对脓肿已液化的患者既能提高肝脓肿局部的抗菌药物浓度以控制炎症，又可使脓液通畅引流促进脓肿吸收，使患者在最短的时间内痊愈。1.6细菌性肝脓肿穿刺引流治疗适应证的选择对影像学诊断和定位明确，脓肿壁形成，病灶已液化且直径超过3.0cm，凝血功能正常，未合并需手术处理的腹腔内疾病（如胆道结石），以及全身状况差不能耐受开腹手术者均可考虑行穿刺引流治疗。若直径在3～5.0cm，大多数脓肿经一次穿刺抽脓即可获理想疗效。对于直径>5.0cm的脓肿，则需采用置管法持续引流，避免反复穿刺增加患者痛苦和并发症几率。对于脓腔较大、脓液稠厚的情况，可考虑留置双腔引流管，但也有学者主张对直径>5cm的单发性脓肿首选开放手术引流。多发性脓肿脓腔往往相互沟通，一般先对较大脓腔（>3.5cm）进行置管引流，缓解全身感染症状，其他脓腔亦会随之缩小甚至消失。亦可对直径<3.5cm的脓肿行一次性穿刺抽脓注药。对于多发性脓肿或脓腔较大呈多房分隔的脓肿，也可同时置入2根导管或分2次置入导管，使每个脓腔都得以充分引流。直径<3.0cm的较小脓肿，可不通过穿刺置管引流，而经一般抗感染及对症支持治疗多可治愈。对于肝脓肿位置较深，包括特殊部位，如尾状叶、膈顶部及左外叶的脓肿；肝脓肿直径大于6cm合并有中毒症状，如发热、败血症；脓肿已破溃造成腹膜炎或破入胸腔形成脓胸；脓肿并发胆道出血、胆道梗阻和急性黄疸；脓肿性质不明或同时合并肝硬化腹水、肝癌或肝内胆管结石等，均列为穿刺引流治疗的禁忌证[16]。2影像学疗效判断经静脉使用抗生素和穿刺引流等治疗后可通过影像学方法对治疗的效果进行判断，当脓肿愈合或基本愈合时，B超显示脓腔基本消失，表现为一杂乱回声区，后方可伴声影，脓肿明显缩小，直径<3cm或直径缩小50%以上，或提示脓腔内部无回声，液性暗区基本消失或小于2cm。CT平扫表现为圆形或椭圆形低密度区，边界清晰锐利，有完整包膜；增强动脉期见病灶花瓣状强化，延迟5min后包膜与病灶均强化至与正常肝组织无明显差异。MRI特征性的表现是T1WI上的