病例报告：膈下巨大脓肿合并胆总管结石化脓性胆管炎一例2008年02月14日来源：中国医学论坛报作者：厦门大学附属中山医院消化内科胡益群　任建林　廉亚美美右上腹痛;化脓性胆管炎;胆总管结石;膈下巨大脓肿　　病历摘要　　患者男性，56岁，因“反复右上腹痛12年，加重2周”入院。　　患者于12年前无明显诱因出现右上腹痛，发作时服用温开水或消炎利胆药物可缓解，症状反复发作，无进行性加重。2周前无明显诱因再次出现右上腹痛，程度较前明显加重，并向右肩放射。就诊于当地医院，诊断为急性胆囊炎，给予甲硝唑、熊去氧胆酸等消炎利胆治疗后，症状无改善。来我院就诊，以“慢性胆囊炎急性发作”收入院。患者自发病以来，体重减少约8公斤。　　体格检查　　体温、脉搏、血压正常。神志清楚，营养良好，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率78次/分，律齐。腹部外形正常，未见胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹，无瘢痕，腹部紧张，剑突下压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，未扪及包块，肝、脾未触及，Murphy征可疑阳性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。　　入院后辅助检查　　血常规未见异常。肝功能检查：白蛋白32.4g/L；总胆红素8.8μmol/L；直接胆红素16.1μmol/L；间接胆红素12.7μmol/L；丙氨酸氨基转移酶19.0IU/L；天冬氨酸氨基转移酶25.0IU/L。肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖链抗原125（CA125）及CA19-9均未见异常。　　腹水常规：颜色黄色，外观混浊。李凡他试验阳性；细胞总数4200×106/L；红细胞数2840×106/L；白细胞数1360×106/L；单核细胞42％；多核细胞58％。腹水生化：总蛋白36g/L；糖0.31mmol/L；乳酸脱氢酶373IU/L；氯103.8mmol/L。腹水肿瘤标志物如CA19-9、CEA及AFP均正常。腹水细菌培养阴性。　　Χ线胸片提示，两侧胸腔积液，右下肺盘状肺不张。腹部彩超提示，肝脏右上方及外侧存在大量液性暗区，胆囊炎并发泥沙样结石，胆囊增大、壁厚，左上腹部有包裹性积液。胃镜检查提示，十二指肠多发溃疡（球部、降部），胆汁反流性胃炎。病理检查结果为十二指肠黏膜慢性炎症。　　诊治经过　　入院后给予头孢吡肟、替硝唑等抗感染治疗，1周后停用抗生素。计算机体层摄影（CT）提示（图1-4）：①肝脏内小囊肿、胆囊结石、胆总管下段结石并胆总管扩张；②腹水、胸水；③右下肺不张；④胰腺、脾脏未见异常；⑤肝区囊性低密度阴影，考虑肝囊肿或肝脏发育不全。　　科室讨论认为，该患者病情复杂，腹腔内情况不明，建议予以外科干预。经肝胆外科医师会诊后，患者转入肝胆外科，并在全麻下行胆总管切开取石、T管引流、胆道镜检、胆囊切除及膈下脓肿清除引流术。术中可见，网膜将肝脏面、胆囊、第一肝门完全包裹。分离粘连，显露胆囊，可见胆囊高度肿胀，15×5cm大小，壁厚质脆。右膈下脓肿破溃，有大量黄绿色脓液溢出，并夹杂坏死组织，吸出脓液总量约4000ml。右膈肌完整。胆总管直径约1.5cm，剖开后有脓性胆汁溢出，夹杂坏死黏膜，于胆总管下段取出结石一枚，直径约1.0cm。胆道镜检查可见，胆总管黏膜高度水肿，腔内大量絮状物。　　术后20小时，患者自主呼吸较微弱，无法脱离呼吸机。会诊后转入重症监护病房（ICU），并给予呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养支持等治疗。3天后脱机，患者自主呼吸平稳，再次转入肝胆外科，继续给予抗感染及对症治疗。　　复查CT提示，胆总管结石术后、胆囊术后缺如、腹腔及双侧胸腔少量积液。T管造影提示，左右肝管及肝内胆管走行正常，无明显扩张，未见明显充盈缺损，胆总管下端通畅，有部分造影剂进入十二指肠内。T管夹闭后，患者病情稳定，1个月后出院。　　术后诊断　　①坏疽性、结石性胆囊炎；②胆总管结石合并急性化脓性胆管炎；③右膈下巨大脓肿；④右下肺不张；⑤胸腔积液。术后细菌培养显示为大肠埃希氏菌，超广谱β内酰胺酶（ESBL）阴性。　　分析讨论　　膈下脓肿、化脓性胆管炎常常出现高热、寒战、右上腹痛及感染性休克等危重表现，为临床急症，通常需要及时的外科干预。在此病例中，患者存在右膈下巨大脓肿，术中引流4000ml脓液，术后脓液细菌培养结果为大肠埃希氏菌。患者同时存在胆总管结石、化脓性胆管炎。术后综合分析考虑，膈下脓肿、胆管脓液来源于胆囊坏疽及穿孔，但患者的临床表现与病情明显不相符，起病过程中及入院后无明显感染征象，且曾因治疗效果明显而一度停用抗生素。病情相对稳定为本病例的独特之处，也是值得注意的地方。去除脓肿后，患者出现的严重术后并发症却符合其危重病情。　　本病例特点　　患者因同时存在胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、右膈下巨大脓肿、右下肺不张、胸腔积液，其临床表现与病情极不相符。膈下巨大脓肿非常容易被误诊为腹腔积液或肝被膜下积液。最初主治医生曾经考虑在行右膈下巨大脓肿引流术后，实施十二指肠镜下乳头切开取石术，之后处理胆囊结石。但经科室讨论，认为这样处理过程复杂，时间较长，患者面临较大风险，故将患者转到外科行手术治疗。术后证明，这样的处理是正确的。　　经验总结　　①对于某些疾病，判断对其进行内科治疗抑或外科治疗，其时机的选择和把握是临床工作中经常面临的问题，外科的不当干预会给患者带来不必要的损伤和痛苦，而内科的不当干预又常会贻误病情。应根据患者的具体表现进行综合分析，即个体化的适时、适度的判断。②本例患者临床表现特殊，属于临床上比较少见的病例。为何右膈下巨大脓肿、化脓性胆管炎却无明显感染征象，用临床常规思维很难解释，且极容易误诊。此病例的临床处理过程及从中获得的经验可供临床医师参考和借鉴。