重点学科点血液一科病案：范女士三年前开始出现受凉或接触凉水时四肢皮肤紫纹，几分钟内即可自行消失，且无其它不舒适感觉，范女士一直未把它当回事。一周前范女士受凉后突然发热、头晕、恶心、全身没劲、腰酸背痛、尿颜色像浓茶水，刚开始被当地医院诊断为泌尿道感染，抗炎治疗三天后全身没劲反而加重，还心慌得厉害，几乎不能走路。家属提请转诊来到我院，此时范女士已不能活动，只能平卧，精神萎靡不振，面色蜡黄。化验血常规发现血红蛋白29g/L，网织红细胞20％，白细胞及血小板数正常，骨髓造血功能也没有问题。但抽血时发现她的血液容易自凝，进一步检查发现她的血液中有一种能在较低温度，即在20℃（特别是4℃）以下破坏自身红细胞的“冷抗体”（医学上称之为冷凝集素）。确诊为自身免疫性溶血性贫血（AIHA）亚型之一，冷凝集综合征。经过积极保暖，输温浴后的洗涤红细胞，联合血浆置换疗法，在短时间内迅速清除她的血液中冷抗体，此后血红蛋白逐渐上升，尿色正常，乏力、头晕、黄疸等症状缓解，出院后范女士病情一直非常稳定。范女士为一例典型的溶血性贫血。尽管范女士的临床表现已极为典型，但发病初始仍被诊断为泌尿道感染。那么究竟什么是溶血性贫血呢？该如何识别、治疗和预防呢？Q：究竟什么是溶血性贫血呢？所谓溶血性贫血是指由于红细胞过早、过多的破坏，超过骨髓造血的代偿能力所发生的贫血。如红细胞破坏速率在骨髓的代偿范围内，则虽有溶血，但不出现贫血，则称为溶血状态。临床上溶血性贫血为一大类疾病的统称。Q：溶血性贫血的病因有那些呢?对于溶血性贫血患者，查明其病因对随后的诊断、治疗及预后判断极为关键。溶血性贫血的病因颇为复杂，可分为两大类：红细胞自身（内在）缺陷和红细胞外部因素异常。红细胞自身缺陷几乎都是先天性疾病，包括红细胞膜缺陷（如遗传性球形红细胞增多症）；红细胞内酶生成减少或缺如（如丙酮酸激酶缺乏症）；血红蛋白结构异常或合成减少（如海洋性贫血）。红细胞外部因素异常包括非免疫性因素和免疫性因素。常见的非免疫因素有：物理和创伤性因素如烧伤和人工心脏瓣膜等。生物因素如细菌感染、疟疾等。化学因素药物（奎尼丁、甲基多巴、青霉素等）、蛇毒等。由抗体参与的溶血反应所致贫血即为免疫性溶血性贫血，临床上以AIHA最为常见，由于该病发病率高，治疗周期长，病情迁延不愈而备受医师与病友的关注。AIHA系体内免疫调节紊乱，产生温抗体性或冷抗体性自身抗体和/或补体，导致红细胞破坏加速而引起的一组溶血性贫血。临床上不足半数（约45％）患者病因不明（特发性），超过半数（约55％）患者继发于下述疾病：恶性淋巴瘤、系统性红斑狼疮、梅毒及病毒感染、溃疡性结肠炎及免疫缺陷性疾病等。本例患者未查得其原发病，应诊断为特发性冷抗体型AIHA。Q：溶血性贫血有哪些症状呢？本病临床表现多样化，起病可急可缓，病情可重可轻，临床上以慢性型为多见。慢性起病者常见临床症状为头晕及全身乏力（贫血所致）、黄疸、尿色变深甚至酱油色、以及脾肿大。急性发病多见于小儿，特别是伴有感染者，可有寒颤、高热、腰背痛、呕吐和腹泻；严重患者可出现休克及神经系统紊乱症状，如头痛、烦躁以至昏迷，继之出现黄疸与重度贫血症状（面色苍白、全身乏力、头晕及心慌等），以及酱油样、浓茶样或葡萄酒样尿。继发性者可能有原发病表现：如恶性淋巴瘤可以有淋巴结肿大等浸润表现，系统性红斑狼疮可能有关节、皮肤、肾脏、神经系统等病变表现。此外，冷抗体型AIHA，如范女士有其较为特别临床特点：发绀症即在寒冷环境中，大多数患者表现有耳廓、鼻尖、手指及足趾的发绀，一经加温即见消失。溶血征候群急性病例可有发热、寒颤、血红蛋白尿及急性肾功能不全等，慢性病例可有贫血、黄疸、肝脾轻度肿大等。Q：溶血性贫血如何进行治疗？病因治疗溶血性贫血原因不同，其治疗方法也不同。故应注重寻找病因，治疗原发病最为关键。如为药物诱发者，停药后可能很快恢复。感染所致溶血在感染控制后，溶血即可终止。药物治疗尽管副作用多且复发率高，肾上腺皮质激素目前仍是绝大多数免疫性溶血性贫血，特别是温抗体型AIHA的首选药物，但对冷抗体型AIHA如范女士无效，不应滥用。多数患者于一周后出现疗效，待红细胞计数恢复正常后可逐渐减量，减量速度取决于患者对药物的反应，一般在4～6周内减至初始剂量的一半，以后逐渐减至最适维持剂量治疗至少3～6个月，最后停药。冷抗体型AIHA或肾上腺皮质激素治疗无效的温抗体型AIHA可试用免疫抑制剂如环孢霉素A、环磷酰胺等。输血溶血性贫血，特别是冷抗体型AIHA患者如范女士应尽量避免输血，因输血会带入体内新鲜补体进而加重溶血。急性发作期患者因重度贫血危及生命时可输注洗涤红细胞，并应注意以下事项：1.输在不同温度（包括4℃）下经过严格交叉配血的洗涤红细胞。2.输注时，红细胞最好预温至37℃，并同时注意患者保暖。3.输血速度宜慢。脾切除术脾切除术适用于红细胞破坏场所主要在脾脏的溶血性贫血，如遗传性球形细胞增多症。脾切除术也可用于治疗对肾上腺皮质激素反应不良的温抗体型AIHA，但对冷抗体型AIHA如范女士无效，不应滥用。血浆置换急性或重型冷抗体型AIHA患者应于积极保暖及输血支持治疗下，进行血浆置换疗法，因冷抗体在正常体温下游离在血浆内，故血浆置换能在短时间内清除大部分冷抗体，可迅速缓解患者病情。Q：如何预防溶血性贫血呢？溶血性贫血病因多样，临床表现也不尽相同，部分患者彻底治愈比较困难。患者应多了解该病的相关知识，识别自身疾病所处状态，及时就诊。严重溶血急性发作的患者应绝对卧床休息；溶血发作时不要焦虑、恐惧，溶血发作期间不宜吃酸性食品（各种肉类、鱼、虾等水产），饮食应为高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物，以有助于提供造血原料，纠正贫血；服用肾上腺皮质激素期间，应密切注意防治药物诱发的消化性溃疡、高血压、糖尿病、骨质疏松等；免疫抑制剂治疗期间应保持口腔清洁，预防肛周感染；恢复期患者可进行适当活动，但不可疲劳过度；同时注意避免诱发因素感染及药物等，如范女士出院后应保暖，避免受凉以防复发。总之，溶血性贫血患者与医生一起努力使疾病处于稳定状态，即使不能治愈，也要尽量不影响日常生活。