不稳定型心绞痛早期有创治疗策略再次引发争论在低中度危险的不稳定型心绞痛患者中早期有创策略存在激烈的争论，一个新的不稳定型心绞痛患者经济效益分析研究显示这组患者中常规冠状动脉介入治疗高昂的费用和早期介入治疗的患者住院率降低带来的益处并不相称。但该研究发现仍存在争论，争论点是该研究设计上存在缺陷。在发表于2003年8月15日的文章中，来自波士顿Brigham妇女医院的AkshaySDesai医生和同事使用了和TIMI危险积分相似但不完全相同的危险预测工具，研究对象来自TIMI3B试验。在TIMI3B中无论患者最初采用了保守治疗策略还是早期有创策略，不稳定型心绞痛和非Q波心梗有相似的死亡率、心梗发生率和6周时心力衰竭发生率相似，但早期有创策略在防止再次住院方面有利，该研究最初发表于1994年。费用和临床效果Desai等指出，有多个业已发表的研究讨论了相似的问题。发表于2000年6月的FRISCII研究显示那些有心电图或生化标志物缺血征象的不稳定型心绞痛患者应该采取早期有创策略。而与之相反VANQWISH研究显示早期保守策略具有更好的临床效果和更低的费用。最近被一些人认为是确定性的在该组患者中早期保守和早期有创策略的费用效益分析是TACTICS-TIMI18，该研究中所有患者都接受了GPIIb/IIIa抑制剂治疗。TACTICS-TIMI18试验的费用效益和生活质量分析得出结论认为早期有创策略优于早期保守策略，前者的获益并“没有费用上相应的增加。”现在在TIMI3B的经济分析研究中，在34例最终需要介入治疗的患者中，作者计算认为早期冠脉介入治疗能使5.4%的患者避免再次住院。由于每个患者早期冠脉介入治疗的费用是79285美元，随后再次住院费用是14000美元，作者总结说“如果预防不稳定型心绞痛再次住院带来的生活质量有显著的改善而和这种费用大幅度增加不相称（预防每次住院花费79285美元），那么这种策略不可能有很好效益费用比。”该研究使用的是和TIMIIII注册登记不相关的独立数据，患者来自于美国和加拿大18家医疗机构，作者研究发现70.4%的患者是低中度危险。作者承认TIMI3B试验推动了GPIIb/IIIa受体阻滞剂和支架应用时代的提起到来，但声明说他们研究的主要发现更为真实。“尽管这些新技术和药物的应用可能改变保守策略和有创策略间效果的均衡，但还不清楚这些技术能从实质上改变当前的分析。”他们在文中说。关切的原因在和心脏在线的访谈中，Desai强调说他和他的同事希望能将不稳定型心绞痛但没有ST段和酶学改变的低危患者危险降低至零。“我们关切的是随着药物和介入器械技术的飞速进展，我们至少应该清楚随时间延长这种强化治疗可能的费用问题，”Desai说，“大量的不稳定型心绞痛治疗研究显示早期有创策略－包括GPIIb/IIIa抑制剂、噻氯匹啶和冠脉介入处理策略等辅助措施的改进在最高危的患者中益处最大。”Desai继续说，“防止再住院能带来生活质量的改善，因为心绞痛是一种影响健康状况的疾病，这可能和增加的额外费用相称，但也可能不是。我认为我们应该做出决定，从我们的医疗卫生费用观点上，早期有创策略来预防非致死性的终点是否值得。“他指出TACTICS-TIMI18研究的患者亚组是不良时间危险性最高的患者，从早期有创策略中的获益可能也最大。“我们关心的是否有获益很多的患者组，也有获益不多的患者亚组。”Desai说。TACTICS-TIMI18研究费用分析第二作者WilliamSWeintraub对此做出反应，他对心脏在线说，Desai等“错误引用”了他的文章。“他们说我们在每个人中都发现益处，这是不正确的，很难对亚组患者进行分析，我们发现的是整体上临床和经济上的益处，”他解释说，“但当然在高危和中危患者组中有益处，但在低危亚组中可能没有益处。但在低危患者组中也没有损害，因此在中高危组中益处足够带来整体上的获益。”Desai声明说TACTICS-TIMI18试验整体阳性的结果可能有不必要的效应。“美国所发生的在某些程度上要归功于TACTICS-TIMI18这一阳性结果的研究，该研究事实上推动了医生在不稳定型心绞痛患者治疗中更倾向于采用更积极的有创治疗，”他说，“我并不确定所有的患者都有同样均一的获益，我也不知道适当的危险切入点。低危患者可能是该组人群中比例相对小的亚组，但是我们的研究显示低危患者组占来急诊室就诊的患者很大部分。因此如果不加区分的考虑不稳定型心绞痛导管治疗患者，我们不能得出好的结论。”研究存在缺陷吗？Weintraub医生阐述了他所认为的Desai等研究中存在的缺陷。“应该明确的是Desai等研究的基础是TIMI3B研究，这是10年前的研究，而不能反映GPIIb/IIIa阻滞剂和支架的应用。另外TIMI3B研究中早期有创治疗策略在死亡和心梗上没有效果，仅仅在高危组再住院预防上有效，”他说，“多数医生使用TIMI危险积分，而该研究作者并没有采用TIMI危险积分，这也有点奇怪，他们采用了不同的标准，而我对此也有限怀疑。他们所说的低中危究竟是什么意思？在TACTICS-TIMI18研究中，我们在高危组和中危组都发现了益处，仅仅在低危患者组中没有发现益处。”他继续说，“他们的观点基础是低危患者组不能从早期有创策略中获益，但是问题是这些研究结果都太老，并且他们研究中采用的积分并不被广泛采用，因此他们可能高估了低危和中危组，在这些方面和我们的TACTICS-TIMI18研究不同，而后者可能更符合目前的状况。”个体化的选择Desai和Weintraub都认同的事实是TACTICS-TIMI18最能反映不稳定型心绞痛患者当代治疗，他们也同意低危患者治疗策略选择用Desai的话是“有点含糊”的观点。“总的来说，很容易确定挽救生命的抉择价值要大于防止病患痛苦的抉择，但是也有值得大量投入的疾病痛苦的界限。我认为有必要对心绞痛在我们在医疗等领域所见的其它所有种类的病痛中的状况，以及相应的我们希望我们的医疗资源的合理分配进行某些分析，我当然并不认为所有的低危患者都不应该采取介入治疗，因为这不是我们研究能得出的结论。”但是Desai说，“人们有时会忘记我们的医疗财政预算是一定的，在心血管疾病患者中花费更多的费用势必会使其它疾病患者的费用降低。”Weintraub说，在他的医疗工作中，他并不常规的将低危患者送到导管室接受介入治疗。“如果患者是不稳定型心绞痛和胸疼患者，而没有其它任何的异常，即没有酶学和心电图ST段改变，我一般会对这些患者采取保守治疗策略。我们现在倾向于对高危患者采取有创治疗，但对低危患者就不清楚采取何种措施。我认为对这些患者应该采取个体化的实时治疗。”提问者：SY-　2003-09-0517:03　评最佳答案，让好医生得到您的肯定！