急性心肌梗死猝死的高危因素中国行为医学科学2000年第4期第9卷论著作者：杨志寅　魏广和　张作记　隋允南　戚厚兴　崔立谦单位：杨志寅　魏广和　戚厚兴（272013　山东省济宁医学院心血管病研究室）；张作记　崔立谦（行为医学研究室）；隋允南（统计学教研室）关键词：急性心肌梗死；猝死；高危因素　　【摘要】　目的　探讨急性心肌梗死（AMI）猝死的高危因素。方法　对确诊为AMI的住院患者，其中AMI猝死组94例，AMI非猝死组（包括住院期间非猝死性死亡及存活者）609例。所有患者住院期间的临床资料、实验室检查和心电图等80多项指标均给以统计和分析。结果　两组分析比较：情绪应激、高血压、脑卒中史、梗死时有心衰、梗死时有休克或低血压、心率偏慢、QRS低电压、心室复极指标异常、高血糖、高脂血症、室内传导阻滞等有统计学意义。结论　AMI最高危险因素是心肌梗死有心室复极异常、左室功能减低、室性心律失常，并伴有严重情绪应激。TheriskfactorofsuddendeathinpatientswithacutemyocardialinfarctionYangZiyin,WeiGuanghe,ZhangZuoji,etal.ResearchofficeofCardiovascularDisease,JiningMedicalCollege272013　　【Abstract】Objective　Toinvestigatetheriskfactorofsuddendeathinpatientswithacutemyocardialinfarction（AMI）.Method　Theclinicaldatalaboratoryelaminationelectrocardiogramandotherthingsin94suddendeathand609nosuddendeathpatientswithAMIdaringhospitalizationwereanalyzed.Results　Thedifferencesofemotionalstress,hypertension.apoplexystroke,heartfailare,lowbloodpressure,shock,bradycardia,ORScomplexlowvoltage,abnormalventricularrepolarizationindex,highbloodsugar,hyperlipemiaandintraventricularblockbetweensuddendeathandnosuddendeathpatientsweresatisticallysignificant.Conclusion　Theabnormalventricularrepolarization、leftventriclefailure、Ventriculararrhythmiasandseriousstressofemotionaretheriskestfactorofsuddendeathinpatients,withAMI.　　【Keywords】　Acutemyocardialinfarction　Suddendeath　Riskfactor　　冠心病猝死（suddencardiacdeath,SCD）是危害人类健康的一个重要疾病，也是心脏科最棘手的难题。若医生能及早发现危险因素或先兆，并作妥善处置，其效果可能会满意。本文通过对94例急性心肌梗死（AMI）猝死患者和609例AMI非猝死患者的临床资料进行统计处理，并结合有关资料进行分析，以期能找出AMI猝死的危险因素［1～5］。　　对象和方法　　一、对象　　全部病人均是按WHO1979年诊断标准确诊的住院患者。其中AMI猝死组94例，男71例，女23例，年龄41～79岁（66.49±11.77）。AMI非猝死组（包括住院期间非猝死性死亡及存活者）609例，男382例，女227例，年龄36～84岁（60.9±27.25）。所有病例除外抗心律失常药物及电解质的影响。　　二、方法　　对所有患者住院期间的临床资料、实验室检查和心电图等80多项指标均给以统计和分析。心电图为患者猝死前或出院前近期的一份心电图，其指标测量方法如下［6～7］。　　（一）QTc、JTc、QT/TQ比值测量：QT及TQ间期测量选用QRS波和T波振幅较高的导联（尤有q波者），JT间期测量选用S波明显和T波振幅较高的导联。T波终点确定：以TP为等电位线，①T波下降支与等电位线的交点；②T波下降支切线与等电位线的交点；③若遇U波，则以T波与U波的最低点为T波终点。QT、TQ、JT及R-R间期取3个心动周期的均值。　　（二）QTd、JTd测量：每个导联均连续测量3个QT间期、JT间期和R―R间期，　取其平均值，　T波终点确定同前。QTd=QTmax－QTmin；　JTd=JTmax－JTmin。　　（三）QRS低电压标准：各肢体导联和各胸导联的每个QRS波振幅的代数和绝对值分别小于0.5mv和0.8mv。　　三、统计学处理　计量资料以2检验。　　一、AMI猝死组和非猝死组指标对比如下（附表中主要列入有意义指标）附表　AMI猝死组和非猝死组观察指标比较观察指标猝死组　　（n＝94）非猝死组　　（n＝609）P值年龄（岁）66.49±11.7760.92±27.25＞0.05性别：男71382＜0.05女23227情绪应激（%）46（48.93）113（14.42）＜0.001高血压（%）57（60.63）221（36.29）＜0.01脑卒中史（%）16（17.02）52（8.54）＜0.05梗死时有心衰（％）42（44.68）59（9.69）＜0.01梗死时低血压或休克31（32.98）34（5.58）＜0.01心　率（%）32.96±25.8378.14±16.15＜0.05QRS低电压（%）29（30.3）103（16.91）＜0.01室内传导阻滞（%）19（20.21）70（11.49）＜0.05QTc（ms）458.8±41.6435.5±35.7＜0.001JTc（ms）354.4±36.2318.8±27.7＜0.01QT/TQ比值1.24±0.410.78±0.20＜0.01QTd（ms）92.38±21.2351.46±13.39＜0.01JTd（ms）89.1±32.762.3±21.6＜0.01血　糖（mmol/L）26.29±14.389.38±3.84＜0.05血LDH（mmol/L）585.37±837.77355.63±456.57＜0.001吸烟不吸烟（%）57（60.64）357（58.62）＞0.05　＜20支/日（%）30（31.91）182（29.86）　＞20支/日（%）7（7.47）70（1149）长期饮酒史（%）20（21.28）175（28.73）＞0.05　　二、94例中有明显诱发因素者60例，其中严重情绪应激31例，主要是过度兴奋、悲伤、焦虑、愤怒、恐惧及人际冲突等；过度疲劳、饱餐、吸烟及用力排便等29例，其中15例亦伴有不同程度的负性情绪。也就是说猝死组共有情绪应激46例。猝死前有胸闷、胸疼、心悸39例，有呼吸困难、窒息感者11例，有极度乏力者7例。　　三、猝死时记录心电图者89例，其中75例（84.3%）示心室颤动，5例示室性自主节律，4例电机械分离，5例示心脏停搏。另外有5例猝死时未能描记心电图。　　目前国内外对SCD危险因素研究的现状显示，其危险因素中即有生物学因素，也有心理社会因素，特别是现代社会高度工业化发展的今天，人类生活水平的改善，可能给冠心病的一些后天性易患因素（实际上大部分是人类不良行为所致）带来更加不利的影响。如高血压、高血脂、吸烟和体重过高、糖尿病史（或血糖情况）、精神刺激、缺少运动等。本研究和有关资料表明［1,5～7］，AMI猝死的危险因素有：①中年以上男性MI伴有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及吸烟；②MI、心电图上有左室肥厚、左室功能减低者（EF＜40%）；③有广泛严重冠状动脉病变或曾有脑卒中；④AMI超急性期或梗死时曾有心力衰竭、休克、心肌酶显著增高；⑤CHD心脏复苏存活者；⑥高级别的室性早搏（Lown氏分级）；⑦CHD　A型行为或伴明显的情绪应激；⑧心率缓慢；⑨心室复极指标（QTc、JTc、QT/TQ、QTd、JTd等）异常；10心率变异（HRV）明显降低（＜50mv）。AMI猝死的最高危险因素是在有心室复极异常、左心室功能减低，室性心律失常的情况下，伴有严重情绪应激或交感神经活动增强的一些因素。　　有关研究显示［7～10］，情绪应激可致冠状血管痉挛（CAS）和致命性心律失常。长期情绪应激，不仅有损心理健康，中枢神经递质的代谢亦相应出现功能紊乱。抑郁、焦虑、紧张、恐惧等可致体内交感神经活动增加，长期应激可导致垂体―肾上腺皮质系统兴奋；皮质醇的长期分泌可引起高血压、抑郁及血胆固醇、甘油三酯增高、钠潴留、血容量增加，心肌钾减少，降低室颤阈，并增加冠状动脉α―肾上腺受体对儿茶酚胺的敏感性，加速动脉硬化、粥样斑块内在损伤的进程。另外，情绪应激使肾上腺系统兴奋，分泌过量的儿茶酚胺，高浓度的儿茶酚胺在应激反应诱发的氧化损伤中，起着主导作用，并且可增加腺苷酸环化酶的活性，使细胞内CAMP浓度增加，钙离子内流增加，通过后除极引起室速，同时由于心室组织致颤阈降低，室速易发展成室颤，导致猝死。过量的去甲肾上腺素，可致血小板反复被激活，释放多种促凝物质及强烈血管收缩作用的TXA2，导致心肌缺血、缺氧，促发心绞痛和心肌梗死，或形成血栓和冠状动脉痉挛。高浓度儿茶酚胺引致的小动脉痉挛，可致组织缺血，再灌注后可产生氧自由基；还可通过β-肾上腺素能受体，激活各种控制细胞内钙离水平的信息传递，使细胞内存储钙释放和细胞外Ca2+内流，结果导致细胞内Ca2+显著增加，从而促使自由基产生，加速氧化损伤的进程。而当冠脉病变、冠脉内皮功能受损时，情绪应激可使冠脉收缩、心率加快，从而促使冠脉内动脉粥样硬化斑块破裂，斑块破裂亦是发生心肌梗死和猝死的重要原因。本文猝死组病人猝死前有情绪应激者46例。猝死时记录心电图89例，有75例示心室颤动（VF），说明SCD的主要发生机制是VF。　　大量资料证实［1,5～7,10］，心室复极异常是预测SCD的一个敏感指标。近年来我们在心室复极异常指标方面做了较深入的观察和研究，发现对QT变量进行综合分析是判断心室复极异常的重要方法。因为当心肌细胞复极延缓时，其膜电位与复极正常的心肌细胞之间存在着电位差，这种电位差在心电图上即可表现出QT变量的延长。临床上引起心室复极延迟的因素较多，但更为常见的还是冠心病。显性冠心病在安静时即有明显的心肌缺血，非显性冠心病在运动负荷后常可出现暂时性局部心肌缺血。心肌缺血可导致局部心肌低钙，增加了组织对冲动传导的阻力。缺血区（或梗死区）心肌和正常区的传导速度不一，还可影响除极化的恢复特性，另外心肌缺血对心肌的氧和底物供应减少，细胞膜Na+－K+泵能源不足，以致复极过程不能随心率增快而加速，从而产生QT及其变量延长。AMI时QT变量异常标志心脏易损期延长，致使联律周期较长的早搏也能侵入缺血区心肌细胞的易损期而发生室颤。我们在对33例冠心病猝死的分析中发现［11～12］，猝死前QTc＞460ms者有81.8%,而QTc≤430ms者仅18.2%。笔者在CCU治疗的AMI中JTc正常组和异常组的猝死率分别为3.1%和19.8%，两组有极显著的差异（P＜0.05）。本文猝死组和非猝死组QT变量有显著差异（＜0.01）由此可以看出，心室复极指标异常对AMI猝死的判断是一个非常重要的参考指标。　　新近电生理研究提示急性心肌缺血时［1～10］，浦肯野纤维自律性增高，传导速度减慢，连接的心肌细胞间的复极和恢复时间不同步，因而易产生电位差和电流，形成折返途径，而引起VF。（1）缺血早期，局部氢离子堆积、细胞外与细胞内钾比例增高，及局部肾上腺素能的刺激，易发生折返性心律失常；（2）缺氧引起动作电位时间缩短，因此在电收缩期间，缺血区内的细胞复极先于邻近非缺血组织细胞，形成除极不平衡，易发生折返性心律失常；（3）严重心肌缺血时，心肌易损期延长，更可促使折返性心律失常的发生；（4）植物神经系统与致命性心律失常的关系：一是急性严重心肌缺血和梗塞诱发的心脏交感神经反射性兴奋亦是VF的原因；二是急性应激状态通过交感神经兴奋，儿茶酚胺增高，可促使VF的发生。另外一些研究也提示，冠心病猝死常发生在凌晨至午间这段时间，与自主神经活动昼夜节律性变一致。这段时间内交感神经活动性较高，血压增高，心率增快，血小扳聚集性也增加。动物试验证明：刺激心脏交感神经可降低心室颤动阈，反之，切除双侧或左侧星状神经节以及刺激迷走神经可增高VF阈值。因此，交感神经兴奋，有触发致命性心律失常的作用，迷走神经兴奋则有抗室颤或对心脏有保护性作用。　　最新研究报道［2～3］：Cao对53例心脏移植受者（均是缺血性心脏病或扩张型心肌病心衰晚期）心脏神经分布密度和室性心律失常/心脏性猝死病史作了相关分析。结果显示，这些患者心肌损伤病灶周围有非常密集的再生交感神经分布，且室性心律失常猝死组的神经分布密度明显高于室性心律失常猝死阴性组。进一步的动物实验表明，在给心肌梗死狗左侧星状神经节缓慢注射神经生长因子后，可促使交感神经不对称生长，心交感神经密度明显增高。所有实验动物在心梗痊愈期都发生自发性心动过速，约有44%发展为心室颤动而猝死。而没有注射生长因子的对照组动物，在心肌梗死痊愈期极少发生室性心动过速，无一例在痊愈期死于心室颤动。该研究显示，抑制心交感神经的异常生长，可能是预防陈旧性心肌梗塞或其它慢性损伤性疾病发生心律失常及心脏性猝死的有效措施之一。该研究不仅对解释心肌缺血或心肌梗死患者在心室复极异常情况下，若再有情绪应激或交感神经活动增强，极易发生猝死提供了有力证据，也为SCD防治提供了重要理论依据。　　山东省科委资助课题　　1.杨志寅，张作记，崔立谦.冠心病的行为危险因素及干预策略.美国中华心身医学杂志，1997,（3）：185～187.　　2.CaoJM.Spatiotemporalheterogeneityintheinductionofventricularfibrillationbyrapidpacing:importanceofcardiacrestitutionproperties.CircRes,1999,84（11）:1318.　　3.DoshiRN.RelationbetweenligamentofMarshallandadrenergicatrialtachyarrhythmia.Circulation,1999,100（8）:876.　　4.RaschkaC.Organpathologycausingsuddendeathinathletes.Internationalstudyofautopsies（GermanyAustriaSwitzerland）.MedKlin,1999,94（9）:473.　　5.杨志寅.心脏性猝死高危因素的识别.泰山医学院学报，1998,（1）：91～94.　　6.杨志寅，陈鹤秀，张作记.QT变量在诊断冠心病及其预后中的应用研究.中国行为医学科学，1995,（2）：62～65.　　7.魏广和.急性心肌缺血QT离散度变化与室速室颤的关系.临床心血管病杂志，1999,（8）：360.　　8.陈建平，顾卫平，卢尔滨,等.冠心病患者情绪障碍调查.中国心理卫生杂志，1997,（3）143.　　9.张作记，王长谦，崔立谦,等.负性情绪干预对冠心病心绞痛疗效及冠脉事件发生率的影响.中国行为医学科学，1999,（3）：187～189.　　10.陈新.心脏性猝死.中国心脏起搏与心电生理杂志，1997,（1）：1.　　11.杨志寅.冠心病的猝死原因分析.新医学，1984,（10）：515.　　12.于世鹏，杨志寅.急性心肌梗死JTc间期延长与住院期猝死的关系.心电学杂志，1993,（1）：54.（收稿日期：2000-03-06）