围产期急性心肌梗死一例2009年11月05日来源：中国医学论坛报作者：冠状动脉;心肌梗死;围产期;狭窄;动脉瘤;　　北京协和医院心内科供稿　　　本期视点　　　本期病例为一例围产期28岁年轻女性，以急性广泛前壁心肌梗死入院，冠状动脉造影显示前降支近段血管瘤，中段轻度狭窄。急性心肌梗死的主要病因为动脉粥样硬化，然而，即使是无高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、早发冠心病家族史等常见危险因素的年轻女性，亦可能在动脉粥样硬化存在的情况下，由围产期血容量增加、贫血、应激和高凝状态等因素诱发心肌梗死。因此，临床医生需要警惕有胸痛症状的孕妇发生急性心肌梗死的可能性。　　　病历摘要　　　1例28岁女性患者，主因“胸痛10小时”入院。患者在当地县医院顺产双胞胎男婴3天后的清晨，于睡醒时突发心前区剧烈疼痛，向左肩背部和左上肢放射，伴大汗、胸闷，就诊于当地医院。入院时患者血压为110/80mmHg，心率为105次/分，心电图（ECG）显示I、aVL、V2~5导联ST段弓背向上抬高0.1~0.8mV，给予吸氧和硝酸异山梨酯静滴等处理后患者疼痛缓解，随后转入我院，ECG示相关导联ST段回落，V1~4导联QS型（图1）。　　　10年前患者曾患“慢性肾炎”，已治愈。否认高血压、血脂异常、糖尿病和冠心病病史。无烟酒嗜好和冠心病家族史。　　　查体神志清楚，血压为110/70mmHg，呼吸20次/分，体温36℃，双肺呼吸音清，无音，心界不扩大，心率100次/分，律齐，无心脏杂音。　　　实验室检查白细胞：11.5×109/L，中性分类：90%，血红蛋白：69g/L，血小板：207×109/L。尿、便常规正常，大便潜血阴性。　　　血肌酸激酶（CK）峰值：5289U/L，达峰时间12.5小时；心肌型肌酸激酶同功酶（CK-MB）峰值：343.8U/L，达峰时间7.5小时；肌钙蛋白（cTnI）峰值：156μg/L，达峰时间12.5小时。　　　白蛋白：28g/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）：28U/L，肌酐：68μmol/L，尿素氮：3.04mmol/L，血糖：4.2mmol/L，总胆固醇：4.98mmol/L，甘油三酯：4.61mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：2.68mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.19mmol/L。　　　D-二聚体：193μg/L，血沉（ESR）：20mm/第1小时，C反应蛋白（CRP）：17.8mg/L，抗链球菌溶血素O（ASO）：82.5IU/ml（0~125IU/ml）。抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体和抗核抗体谱均阴性，狼疮抗凝物正常。血IgG：4.64g/L（7~17g/L），IgA：1.28g/L（0.7~3.8g/L），IgM：0.35g/L（0.6~2.5g/L），补体C3：107mg/dl（60~150mg/dl），C4：26.7mg/dl（12~36mg/dl）。　　　辅助检查超声心动图示，左心室舒张期内径55mm，室间隔无运动，心尖部变薄无运动，左室射血分数49%。血管造影结果显示，双锁骨下动脉、颈总动脉、肾动脉未见狭窄。心电图和冠状动脉造影结果见图2~4。　　图1发病3小时ECG结果V1~5导联病理性Q波，V2~4导联ST段抬高0.1~0.2mv。图2发病第2天ECG结果V1~5导联呈QS型，Ⅰ、avL导联存在病理性Q波，T波倒置，提示梗死区域累及广泛前壁和高侧壁。图3冠状动脉造影显示动脉瘤箭头所指处可见左前降支近段近分叉处动脉瘤。图4冠状动脉造影显示血管狭窄部位箭头所指处可见左前降支中段狭窄程度约为50％。　　　诊治思维　　　该患者为年轻女性，突发胸痛，心电图和心肌酶动态演变，超声心动图提示室间隔和心尖部无运动，根据以上证据，该患者的“急性ST段抬高型心肌梗死”诊断成立。　　　绝大多数急性心肌梗死由冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成所致，常见于有冠心病易患因素（包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症和吸烟）的患者，男性好发。　　　本例为28岁女性，无以上易患因素，亦无早发冠心病家族史。因此，临床初步判断其冠状动脉粥样硬化的可能性较小。少数女性患者发生急性心肌梗死可能与服用避孕药有关，本例患者与之不符。　　　本例患者的冠状动脉造影结果提示前降支近段血管瘤，中段50%狭窄。冠状动脉瘤主要病因为动脉粥样硬化病变，大多合并冠状动脉狭窄。　　　其他需要考虑的可能病因包括川崎病、大动脉炎、感染性疾病菌栓脱落至冠状动脉、结节性多动脉炎和系统性红斑狼疮等。　　　川崎病该病引起冠状动脉瘤的特点如下。　　　8岁之前有发热、淋巴结肿大等表现，约25%的患者累及冠状动脉形成血管瘤，累及部位多为冠状动脉近段，冠状动脉事件（如急性心梗）多于发病1年后发生，原因为动脉瘤破裂。　　　本例患者在儿童时期无淋巴结肿大、结膜炎、红斑和发热等表现，且于成年发病，因而诊断川崎病证据不足。　　　大动脉炎（Takayasuarteritis，TA）TA为一种特发性大动脉炎，常累及主动脉及其主要分支，临床上患者常表现为无脉症。TA累及冠状动脉较少，如累及，则常为冠状动脉开口，病变以狭窄为主，动脉瘤少见。　　　其他大动脉狭窄可为肾动脉、颈动脉和锁骨下动脉等狭窄。临床症状可为发热、CRP水平升高，ESR增快等全身炎症表现。　　　本病例除冠状动脉病变之外，无其他大动脉受累表现，ESR和CRP正常，大动脉炎诊断难以成立。　　　结节性多动脉炎发病年龄为40~60岁，临床表现为皮肤结节、高血压、神经病变和肾脏受损等，仅累及冠状动脉者罕见。　　　本例患者无皮肤结节、高血压、神经病变、肾脏等表现，故不支持结节性多动脉炎的诊断。　　　系统性红斑狼疮（SLE）SLE为常见的风湿免疫病，可累及冠状动脉，以开口狭窄病变为主，冠状动脉瘤少见。本例患者无SLE的多系统受累临床表现，血清免疫学指标阴性，不支持SLE诊断。　　　综合以上分析，本例患者的冠状动脉造影近段动脉瘤形成，其远端存在狭窄，心肌梗死形成可能与近端血栓形成有关，病变基础考虑为冠状动脉粥样硬化可能性大。　　　本期病例解析　　　急性心肌梗死和妊娠本病例的突出特点为急性心肌梗死发生于患者分娩后3天，是否与妊娠相关？　　　1996年发表于《内科学年鉴》（AnnInternMed）的一篇综述总结了125例围产期急性心肌梗死的特点。病因如下：冠状动脉狭窄29例，冠状动脉正常29例，血栓形成21例，动脉夹层16例，动脉瘤3例，冠状动脉痉挛1例。　　　作者认为，围产期血容量增加、贫血、应激和高凝状态等因素可诱发心梗。　　　治疗策略在本病例中，血管瘤位于冠状动脉前降支近开口处，如行介入治疗，则可能伤及左主干和回旋支，干预风险较大。　　　前降支中段狭窄病变程度约为50%，无介入治疗指征。　　　因此，患者入我院后接受抗凝、抗血小板、纠正贫血，同时服用血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂以延缓心室重塑。　　　对本例患者的长期治疗可能还需要包括他汀类药物降脂治疗。　　　（沈建中方理刚方全整理）