5天前会诊1例：男85岁有胆石症病史多年，因上腹痛，腹泻10小时就诊。检查心电房早，不完右。血压65/50毫米汞柱，入外科。复查心电同入院。急检心肌酶学CK,CK-MB均异常，诊断急性心梗，心源性休克。收过一个病人：57岁老年男性，门诊以咳嗽、左胸痛1月收入呼吸科，胸片提示：左下肺炎，双侧胸腔少量集液，双肺门增浓，门诊血RT：WBC12.7*109,N0.84，门诊诊断：肺炎，入院后问诊过程中发现患者这一个月来胸痛呈阵发行，能忍受，入院前三小时开始出现持续性左胸痛，但呈胀痛，马上拉了心电图，提示v1-v4ST段弓背抬高0.2-0.3MV，立即请心内科会诊后转心内科治疗，病人好转出院，在呼吸科一些老年的慢性胸痛病人一定要警惕心梗，门诊医生每天看的病人很多，不可能面面具到，一线医生更要学会保护自己，避免医疗纠纷。的确如此，我们加强意识，常规ECG减少不必要麻烦，我见一例消化道症状就诊一医院消化科予口服药，当天夜加重另院诊断心梗，家属告了状，麻烦。做了几年的急诊医生，我也觉得很多时候有后怕，很多疾病的症状现在越来越不典型，根本不象在学校时老师教的那样，而有些疾病一但漏诊，后果确实严重。也说两个工作中碰到的例子。1.老年男性，因左侧面颊疼痛半小时来院就诊，既往有高血压、脑梗塞病史。当时就想会不会是腮腺炎症？体检后觉得不象，边看病人边在想，AMI可能会牙痛，总不会面颊痛吧？保险起见，还是做个心电图和心机酶谱，结果出来后我是吓了一跳，居然真是AMI！出了一身汗。2.老年女性，因进食不洁饮食出现恶心、呕吐、腹泻，测血压很低，当时以急性胃肠炎收住院。入院后常规心电图检查居然是AMI！腰带以上、脖子以下的胸腹痛，都要想到AMI！是不是好烦啊？！我曾接受一名肥厚梗阻性心肌病患者，入院后对症处理，后反复出现胸痛，每次时间数分钟至十余分钟，自以为原发病至心绞痛发作，均给与止痛镇静对症处理，效果欠佳。第2天复查心电图发现前壁出现心梗动态演变过程，复查心肌酶成倍增高，确诊为心梗。教训：1先入为主，只想到心绞痛，疼痛时间短，未想到肥厚型心肌病也可合并心梗。2.动态观察不详细。患者反复胸痛，镇痛效果不好，应更加注意其他情况。3.必要客观检查未跟上。手懒会要命的，心电图、心肌酶动态监测不可少。经验：1.对于疼痛所致心血管相关疾病，首要应排除最可能致命疾病：心梗、肺栓塞、主动脉夹层，其他还应注意气胸、心包填塞等。2.应动态检查心电图、酶学变化。老年急性心肌梗死以急性左心衰为主要表现的并非少见我在临床上遇到过表现牙痛的患者，白天看牙医，没有发现什么什么，看来神经痛，瞩服止痛药了事！也巧，该患晚上又复来院（夜班），述牙疼，我没在意，看了一眼，仍没发现什么异常。在询问病史时述白天在牙科看过，服用止痛药，不见明显缓解！因为搞内科的，给做了个ECG示V1~3导联ST段压低，余未见异常。但量血压为180/105mmHg，且体质偏胖，给开了降压药口服，放走了患者。但后半夜又来了，述除牙疼外，咽部不适，查无充血及扁桃体肿大，此时距白天疼痛已10余小时了，这时考虑到AMI病人疼痛的不典型的说法。给查了心肌酶，发现CK增高1.5倍!高度怀疑AMI。留院观察，复查心肌酶后达2倍，证实AMI的诊断。经过正规治疗后出院。如果粗心该患会有另一番的结果！我在临床上就碰到了数例不典型心梗的病人.其中印象比较深刻的就是一位60多岁的老年男性,以"上腹部疼痛伴恶心呕吐2天"为主诉收入消化内科.在消内科给予常规的抑制胃酸保护胃粘膜等对症治疗后上腹部疼痛呈现持续性加重,后怀疑下壁心肌梗死,给予急查心电图提示急性下壁心肌梗死,遂转入心内科给予治疗后好转出院.因此,对于以消化道症状收住的患者,应该首先做ECG,这个常规的检查对于AMI的诊断还是具有很强的特异性的,不要忽视了ECG这个简单但是重要的检查.至少说可以早点发现问题,早期诊断,从而真正改善患者的预后.在此,我认为,发现AMI,从简单的ECG做起!对于入院的患者,尤其是老年患者,应该常规性的作ECG,即便是发现老年患者存在心肌缺血,我们也要给予相应的健康宣教同时给予一定的治疗以上是我的一点拙见,望指正!我在10年前治疗过一个AMI病人，临床表现是腹痛、腹泻、恶心、呕吐，乡村医生诊为“急性胃肠炎”，治疗3天不见好转，转医院后当时我也考虑“急性胃肠炎”，但常规查心电图是下壁AMI，真后怕，幸亏……我从事临床十几年了，见到“典型”的AMI很少，大多不典型。另外经常遇到这样病人，因病常规查心电图时，发现是陈旧心梗，什么时候得的心梗根本不知道，没有什么症状，在鬼门关希里糊涂转了一圈，希里糊涂又回来了。这样的心梗就更不典型了。因此我认为无论什么内科病人，只要去医院看病就应该先查心电图，先看看心脏的问题，否则万一漏诊，倒霉的肯定是医生！我们收治一例，背部疼痛3天，最后诊断为心梗本人曾碰到正常心电图的AMI,TNT及心肌酶高,不要老相信正常心电图.注意注意!!!!不典型心梗确实是最令急诊医师感到棘手的问题之一。总结这些不典型的心梗，在仔细回顾病史，往往大多数还是可能发现一些临床的征象的。当然，常规的问诊和检查是必不可少的。还记得以前读过的十问歌：一问寒热二问汗,三问头身四问便。五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辩,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。现在想起来确实很惭愧，因为急诊的工作比较忙，在临床上确实经常根据经验进行有倾向性的问诊，并不能进行详细的问诊，闲下来想一想，在很多的时候，可能会忽略掉很多的东西。所以对于诊断上有疑问的病人，详细的问诊是必要的。象心梗的病人，从面部到脐上，出现不适的时候，一定要问清楚，病人既往的病史，不适的性质，程度，时间，诱因，伴发症状，用药情况，用药后的病情演变。如果我们不能用直觉去解决问题，那么，就要相信勤能补拙，正如曾国藩所说：不可全恃明快，当于迟钝处下功夫。就我的习惯而言，男35岁以上，女50岁以上（有时候45岁），有可疑的病人（从面部到脐上疼痛，不适，持续时间超过一小时而不缓解者），是常规做心电图的，如果心电图无异常，而病人常规用药处理不缓解者，需要进行心电图复查。心电图较既往心电图有变化的，有Q波，ST段压低大于3mv的，有可疑抬高的，都是要进行复查及心肌酶学检查的。实际上，最容易为我们所忽略的就是正后壁的心梗，因为常规心电图往往显示不出来，这是需要我们注意的。当然即使这么小心，仍然漏诊了一个病人。这个病人是一个78岁的老年男性，以右下腹痛来诊，位置大约比阑尾点还要低一些，追问病史，未诉胸痛胸闷，亦无上腹痛及背痛，腰痛，就让外科先看了。结果外科看完，开出检查，病人还没出门做检查，就突然出现晕厥，休克，立即予检查心电图，广泛下壁心梗，汗！立即抢救，这个病人还是没有抢救过来。这是我碰到过的唯一的一位以右下腹痛为主诉的心梗病人，其右下腹痛的原因，至今也没有想明白，只是猜想可能与心梗之后的灌注不足有关。贡献出这个病例，给大家做个交流吧。楼主题目不错，最常见的正常在除了胸闷胸痛外就是消化道症状了，所有对于恶心、呕吐的患者，高龄，危险因素较多的患者，还是常规做个心电图为好，许多病人就是这样发现ST段的改变，一查心酶，高了。我还曾经碰到一个高龄的老年男性的急性心梗患者，是以左上臂内侧疼痛为主要症状的。所以，有时候单纯的相关部位的放射痛的也应该注意。看了以上的帖子,真的是受益匪浅啊!体会如下:1.的确,患者患病的时候不是按照书本上得的,所以同是一种疾病,临床上的表现千变万化.2.诚如上面一位战友所言,腰部以上的疼痛包括牙痛都要想到AMI,虽然有点夸张,但是确实是开阔了我们的临床思维,至少说我们想到了,也就不会漏诊了!3.只要是怀疑AMI的患者就要急做ECG,并要密切观察患者的生命体征的变化,根据情况随时复查ECG.4.如果不是心内科的医师,要及时请心内科会诊,至少减少了漏诊的发生率,虽然麻烦点,但是在整个医疗过程中,我们就会更加主动,更加积极点!不典型心梗确实是蛮可怕的我在急诊室工作,那天是我们科室一个年资较高的同事值班,半夜里来了一个上腹部腹痛的病人,中年男性,否认既往病史,这样的病人一般不会去做心电图,心脏听诊一下没发现明显异常就按照腹痛待查处理了,给了抗炎,解痉等对症治疗后就回去睡觉了,也没开留观,结果凌晨时候注射室打电话来说该患者昏迷了.等医师跑过去检查发现心脏已经停止了.急忙给于抢救,上心电监护,并抽血化验.忙了一个小时结果没抢救过来,后来发现心肌酶升高,肌钙蛋白阳性!因为这个患者年级不大,既往又没发现有什么病,所以其家属都无法接受,事后患者家属来医院大闹,搞的沸沸扬扬.最后还请来县长和公安局长出面加上赔钱才平息下来!事后回顾:1.还好当天不是我值班,想起了都怕怕!2.难道腹痛的病人都要常规去做心电图或者心肌酶谱?3.病人尽量留观一下,不要认为没什么了就让其去注射室输液了,一般的病人半夜不会来急诊的!4.不典型的病例真会害死人!实习在急诊值夜班，遇到过以腹部不适，少量上消化道出血为主要表现的右心梗，当时代教老师误诊了，第二天上午才确诊。她把责任推到我头上，说我心电图做的不准......记忆尤新。前日值夜班,一位老病友住院,既往有右侧大面积脑梗塞,家属诉今晚精神差,有点呼吸困难,查体:BP:160/90mmHg浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏,肌张力正常,浅感觉对称,左巴氏征阳性,急诊头颅CT未发现新病灶。难道脑干梗塞?床旁心电图检查,晕!V1-V5ST段弓背抬高2mv,广泛前壁心梗!急请心内会诊,转心内科治疗,好险哪......（病人是法院退休的!）bigcellwrote:实习在急诊值夜班，她把责任推到我头上，说我心电图做的不准......记忆尤新。有这样的老师？！前几天就接诊了个腹痛的老年患者，腹部肌紧张，做腹透没事，心电图V1-V5QS波，象个陈旧性的，但是心肌酶高，内科也已冠脉综合征治疗见好。要不是有此贴的鼓励，我哪敢以“腹痛待查冠脉综合征”收入院哪想发上来，正在找机会我昨天刚收了一个不典型急性心肌梗死，是个73岁女性，因“口腔疼痛3天”入院。入院前三天无诱因出现右侧第一，第二磨牙疼痛，持续性发作，较剧烈，难忍受。在私人牙科诊所拔牙后疼痛缓解，但次日再次发作，并出现舌根部疼痛，伴有恶心，呕吐胃内容物1次，急入我院。入院查ECG示：V1～V3，V3R～V5R导联中QRS波呈QS型，心肌酶谱及标志物升高。诊断为：前间壁，右室AMI，还好现在患者病情平稳，险！！！大家对不不典型急性心肌梗死多个心眼首先把心电图检查作为常规来做,价钱也不高,患者一般还是可以接受的.让大家换换思维，说一例误诊为心梗的，刚参加工作时，遇一上腹痛伴恶心、呕吐的50余岁女性患者，心电图ST-T改变，心肌酶升高，思想上先入为主考虑NSTEMI,但随病情发展，腹部体征逐渐明显，腹胀、腹痛拒按，移浊阳性，血色素下降，B超证实出血坏死性胰腺炎，好险。继续学习！我也遇到一例不典型的AMI的患者：男，61岁。因左肩部疼痛三天来就诊，无任何心脏疾病的表现，在外院给止痛膏外贴，口服消炎痛不见好转。X线肩部正常，肩关节活动自如无功能障碍。既往无高血压糖尿病病史。在查体时我发现患者喘气，听诊心音低钝，再问上楼时的情况述上三楼时要休息才能完成（平时不）。立作ECG结果V1V3S~T抬高0。2mV。考虑到AMI收入院治半月出院。医生要小心不能常规解释的症状要多问为什么？然后要动脑找出愿因为止。不典型急性心肌梗死误诊在临床上并不少见,关键在于诊断思路、处理原则、步骤、方法要符合常规，这样才能把医疗风险降到最低。我在临床上曾经遇到一例这样的病人：男，42岁，于酒后突然晕倒在地伴全身大汗淋漓，但是无任何心血管系统症状，接到急诊科测血压70/40毫米汞柱，病人意识清楚，左眼眶处软组织摔伤较重，给予补液的同时，行心电图检查未见异常，约30分钟后测血压110/70毫米汞柱，随行脑CT排除颅内病变（未见异常），病人一般情况可，嘱其清创缝合后留观输液，然而在留观时（发病的第4个小时）病人突然出现抽搐、昏迷，心电监护示室颤，立即行心肺脑复苏术、气管插管呼吸机机械通气等综合抢救，最后病人心肺复苏成功，但大脑皮层功能低下，高级智能低下。呈请心血管科专家会诊考虑当时病人是急性心梗合并室颤（一过性）所致。不过在病人的后续检查中（动态心电图、心肌酶）亦支持下壁心梗的诊断。尽管误诊了，但整个临床思维过程、处理过程和原则符合常规，并没有导致医疗麻烦。看了楼上各位的高见，也想补充一个上面前辈没有提到的一种情况：病人为56岁女性，主诉左侧肢体功能障碍1小时于某年某月某日凌晨2：00由120急救车送至我院，医生查体有明显的定位体征，立即查头颅CT未发现异常，马上考虑脑梗死。以脑梗死收入院。入科测血压90/60mmHg，拟行尿激酶溶栓治疗，常规查心电图示急性下壁心梗！马上考虑患者神经功能缺损为低灌注引起。经积极治疗后患者康复，未遗有任何神经功能缺损。上一篇:【讨论】论医方的拒绝治疗权和强制治疗权下一篇:Re:〓〓〓〓〓〓〓〓以下帖子已阅〓〓〓〓〓〓〓〓您的位置：医学教育网>>医学资料相关内容・Re:【专题翻译】《Benefit/riskoftherapiesforRA》・Re:有甘肃的战友吗？报个名！・Re:真心表白・Re:【病例讨论】滋养叶细胞肿瘤？・Re:一句话概括这个论坛・Re:【实验求助】请教Muller细胞培养的问题・Re:【病例讨论】双眼视物模糊,间断耳鸣头痛半月,右侧周围性面瘫3天.・【求助】法医学图片！・【求购】对ＡＴＣＣ查不到的细胞系，请问如何购买？・