左房粘液瘤栓子脱落致急性广泛前壁下壁心肌梗死的治疗北京朝阳医院心脏中心术者:刘宇倪祝华夏昆王乐丰病例描述:病史摘要：患者，女，40岁，因突发胸痛4小时于2006年11月3日入院。既往无胸痛发作史。否认高血压、高脂血症、糖尿病病史及吸烟史，否认家族冠心病史。体格检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心脏听诊未闻及器质性杂音。实验室检查：BP95/60mmHg，R23次/分，HR90次/分，T36.5℃。心电图（EKG）示急性广泛前壁下壁心肌梗死（见图1）。诊断过程：1.行急诊冠状动脉造影检查（CAG）。术前胸前导联ST段已回落，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段仍轻度抬高（见图2），胸痛未完全缓解。术前应用阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服。CAG结果显示前降支远段闭塞，冠脉其余各分支光滑，未见狭窄。2.行急诊PTCA，前降支远段扩张后血流恢复，患者胸痛缓解，未置入冠脉内支架，术后送至冠心病重症监护病房。3.第二天行经胸心脏超声检查示室间隔及左心室前壁、心尖部室壁增厚，运动幅度减低。其余室壁厚度正常，运动幅度正常。左心房内可见中强密度团块状回声，不规则，大小约33mm×22mm，有蒂附着于房间隔中下方（见图3、4）。结论：左房粘液瘤（LAM）。遂停用抗凝抗血小板药物，5天后行开胸左房粘液瘤切除术。术后一年定期随访，患者无胸痛、头痛、肢体疼痛发作，能够正常生活工作。专家点评：左房粘液瘤（LAM）是心脏最常见的良性肿瘤，约占心脏粘液瘤的75%。女性好发，男女之比为1：3。通常是呈团块状或息肉样葡萄串状的半透明胶冻状物，质脆易碎，多数附着于卵圆窝附近。LAM质脆易脱落引起体循环的栓塞，另外瘤块阻塞瓣口时可导致突然晕厥或猝死。本例患者为中年女性，既往从无胸痛发作史，也无体循环栓塞史。突发胸痛，入院后心电图确诊急性广泛前壁下壁心肌梗死，无机体其它部位疼痛史。表明此次冠状动脉栓塞为首次发生的体循环栓塞，初步判断机体其它部位无较大栓塞。CAG结果显示前降支远段闭塞，与入院时心电图显示的心肌梗死范围不相符，推测栓子开始堵塞前降支近段，后来向远段移动，因此冠脉造影时发现前降支远段闭塞。为防止再次发生体循环栓塞，患者在住院期间于抗血小板药物效价减低后立即行外科手术，解除了隐患。超声心动图是本病的首选诊断方法，可以显示瘤体形态、大小及瘤体回声情况。X线表现与二尖瓣狭窄极为相似，几乎没有特征性征象，平片的主要作用在于能够显示肺静脉高压和心脏增大程度，从而反映心功能情况，与超声互补结合临床进行诊断。心导管检查可显示心肺功能改变，但无助于心脏粘液瘤的诊断，且为有创检查，有使肿瘤破溃、碎片脱落而导致栓塞的危险，尤其是左房穿刺应列为禁忌。选择性或数字减影心腔造影亦为有创检查，虽有可能显示充盈缺损，提示心腔内占位性病变，但对活动性较大的心内粘液瘤（例如左房），一般速度的造影系列片难有十分清晰的影像，不如无创的超声心动图的动态图像明确。电子计算机X线扫描横断体层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）均为无创检查，可清晰显示心腔内占位性病变，但费用昂贵，不适于常规检查心脏粘液瘤。心脏粘液瘤特别是全身反应严重的病例多有贫血、血沉增快、免疫球蛋白IgM、IgG、IgA等诸多方面的改变，但无特异性。这些改变只可作为了解全身情况的参考而不能作为确诊依据。作为对心脏粘液瘤的诊断和鉴别诊断，遇到下列情况时，应考虑本病的可能。①症状出现较迟、年龄偏大者；②病程较短、症状进行性加重较快者；③过去自觉体健，一旦发病即呈危急状态者；④体位改变可诱发症状或使之缓解者；⑤杂音可因体位改变而出现增强、减弱或消失者；⑥有肿瘤扑落音者。左房粘液瘤因存在着栓塞和猝死的风险，外科治疗安全，效果好，一经确诊应立即手术治疗。图片: