病例介绍：患者男,70 岁。因“持续胸骨后闷痛5 h”,于2005 年1 月29 日来首都医科大学宣武医院急诊。主诉入院前5 h 餐后突感胸骨后剧烈闷痛,伴心悸、大汗,持续5 h 不缓解,急诊心电图检查,显示:心房颤动, Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5 、V6 导联ST 段抬高。以急性下壁、侧壁心肌梗死收入CCU 。既往:体健,无高血压、糖尿病、脑血管病、出血性疾病病史。入院查体: 血压18. 5/ 12. 8 kPa ( 139/ 96mmHg) , 神清, 双肺底可闻及少许湿啰音, 心率114～120 次/ min ,心律不齐, S1 强弱不等,腹软。血常规:白细胞12. 5 ×109/ L ,红细胞4. 79 ×1012/L ,血红蛋白148 g/ L ,血小板375 ×109/ L ;活化部分凝血活酶时间(APTT) 31. 9 s ,血浆凝血酶原时间(PT) 11. 3 s ,国际标准化比值( INR) 0. 97 ; 生化: 血清肌酐( CRE) 35. 4 μmol/ L , 血尿素氮(BUN) 7. 0 mmol/ L ,血糖24. 0 mmol/ L ,血钾4. 5mmol/ L ;肌钙蛋白I ( TnI) < 0. 1μg/ L ,2 h 后复查TnI 23. 5 μg/ L 。ECG: 心房颤动, Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联ST 段抬高0. 5～0. 7 mV ,V5～V9 导联ST 段抬高0. 3 mV , Ⅰ、AVL 、V2 、V3 导联ST 段压低0. 1～1. 0 mV。入院诊断: 冠心病,急性下壁、侧壁、正后壁心肌梗死,心律失常:心房颤动,心功能Killip Ⅱ级。　　治疗经过:符合急性心肌梗死(AMI) 溶栓适应证,无溶栓禁忌证,给予尿激酶(U K) 150 万U 静点30 min 溶栓,同时给予硝酸甘油静点以及蒙诺、倍他乐克、舒降之、阿司匹林(0. 3 g) 等药物口服。溶栓90 min 内,患者胸痛症状未完全缓解,ECG示ST 段回落不明显,行急诊冠状动脉造影,显示三支病变,右冠状动脉第二弯曲后完全闭塞,给予补救经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) + Stent 术,术前静脉推注肝素5 000 U ,手术顺利,造影显示冠状动脉血流TIMI 3 级。术后安全返回CCU ,患者胸痛症状完全缓解,无其他不适主诉,可进半流食,生命体征平稳。ECG示ST 段基本回落至等电位线。　　术后即刻给予抵克力得0. 25 g Bid、阿司匹林0. 3g Qd、克赛0. 6 mL Q12 h 皮下注射。入院24 h ,凝血:APTT 33. 2 s ,PT 13. 9 s , INR 1. 2 ,纤维蛋白原(Fib) 1. 181 g/ L ,血常规:血红蛋白117 g/ L , TnI179. 2 μg/ L 。入院48 h , 凝血: APTT 31 s , PT12. 8 s , INR 1. 1 , Fib 2. 382 g/ L 。入院第3 天,血压13. 3/ 8. 0 kPa ( 100/ 60 mmHg) , 心率68 次/min ,APTT 31 s ,PT 12. 83 s , INR 1. 10 ,Fib 2. 382g/ L 。多次测血糖均明显升高,符合糖尿病诊断标准,给予降糖药物治疗。入院第4 天,查体发现贫血貌,血压11. 3/ 6. 7 kPa (85/ 50 mmHg) ,心率81次/ min ,腹软。血常规回报: 红细胞2. 48 ×1012/L ,血红蛋白76 g/ L 。立即复查血常规:血红蛋白67 g/ L ,给予补液,停用抗凝、抗血小板药物,并请消化科、血液科协助诊治,配血800 mL 。再复查血常规:血红蛋白57 g/ L 。当天下午16 时,患者突然呕吐咖啡渣样物300 mL 、鲜血30 mL 。遂禁食,下胃管,2 %肾上腺素盐水反复冲洗胃管,并予止血、抑酸药物。行急诊胃镜检查:食管黏膜正常,贲门后壁黏膜隆起,隆起表面覆盖白苔和血痂,胃底可见较大血块和陈旧性血液,上消化道出血诊断明确,腹部超声未见异常。先后输压积红细胞600mL ,继续补液、止血及其他对症支持治疗。患者未再呕吐, 血压维持在13. 3/ 8. 0 kPa ( 100/ 60mmHg) ,心率72 次/ min ,急查血常规,血红蛋白8. 1 g/ L 。患者病情渐稳定,3 d 后拔除胃管,进半流食。入院第14 天加用氯吡格雷75 mg/ d ,入院第17 天出院,出院时血压16. 0/ 9. 3 kPa (120/ 70mmHg) ,心率75 次/ min ,血常规: 红细胞3. 51 ×1012 ,血红蛋白108 g/ L 。　　临床讨论　　教授1：该例老年男性心肌梗死患者起病5 h 后到医院,接受经静脉溶栓治疗,给药90 min 后,胸痛未缓解,升高之ST 段未回落,行补救性PCI 后,血管再通。治疗经过规范,也是病情发展所必须的。合并大量消化道出血的主要原因可能是同时应用溶栓、肝素、阿司匹林、抵克力得、低分子肝素钠多种具有出血风险的药物,这一并发症难以完全避免,尤其在老年患者,不能除外患者基础的溃疡病或应激性溃疡。患者溶栓后应注意血红蛋白的变化和有无黑便或大便潜血。　　教授2：患者急性下壁、侧壁心肌梗死诊断明确(症状、心电图典型表现、生化标志物增高) ,有溶栓适应证(起病6 h 内、胸痛明显、ST 段抬高性心肌梗死) 。由于U K 溶栓后未再通,故在溶栓后90 min进行补救性PTCA。补救性PTCA 是针对溶栓未再通而仍有缺血表现及胸痛症状者。而对于无缺血症状的病人,虽未再通,但做急诊介入治疗并无裨益,反而会增加不良事件的发生率或死亡率。本例在溶栓失败后仍有症状,属于不得已做了补救性介入手术。溶栓后急诊做介入手术的最大弊病是出血并发症的发生率增高,特别是消化道出血、脑出血等严重出血事件的发生率增加。在应用溶栓药物的基础上,在手术期间需大量使用肝素及抗血小板药物,因此出现出血并发症机会大大增加。本例常规做了出凝血指标的监测,APTT 均在50 s 以内,但仍出现严重上消化道出血,是比较难以在临床上估计到的现象,说明仅靠APTT 监测、ACT 监测或INR 仍有一定局限性。　　教授3:患者入院24 h ,血红蛋白从148 g/ L 降至117g/ L ,如果排除穿刺所致失血(特别应注意发生在腹膜后) ,由于患者接受了溶栓、抗凝、抗血小板等治疗,即应考虑有无内出血,而不至于等到第4 天血红蛋白进一步下降,患者出现贫血貌、呕血时才考虑。常见的出血部位有泌尿道、呼吸道、脑、消化道等部位,前三者往往易于判断,而后者有时较隐匿,此时可预防性应用洛赛克40～80 mg ,bid ,静滴,3～5 d 即可控制,同时停用阿司匹林,但肝素和其他抗血小板药物可继续应用,因为同时需要考虑预防支架内亚急性血栓形成的问题。此外阿司匹林300 mg qd 的剂量值得切磋,急性心肌梗死急性期阿司匹林的用量中华医学会推荐为150～300 mgqd ,3 d 后改维持量50～150 mg qd ,如果患者属于可疑或高危消化道出血患者,可考虑减少阿司匹林的剂量或者停用,而单用氯比格雷。溶栓失败后进行补救性PTCA 可能是临床的最佳选择。约有40 %的患者在溶栓后不能达到TIMI 3 级血流灌注,REACT 研究比较了427 例AMI 溶栓治疗失败者,将其溶栓失败后的治疗方法分为3 组:接受补救性冠状动脉造影进行或不进行进一步干预,使用加速的组织纤溶酶原激活物或瑞替普酶再次溶栓,静脉肝素保守治疗。评价3 组的有效性和安全性,主要研究终点包括死亡、非致死性再次梗死、脑卒中和明显心力衰竭。结果显示补救性PTCA 组6 个月的生存率为84. 6 % ,再次溶栓组和保守治疗组分别为68. 7 %和70. 1 %。因此,补救性PTCA 是值得推荐的治疗措施。　　教授4 :本例上消化道出血发生在溶栓及PCI 支架术后,在发病第4 天,不能确认出血与溶栓剂有直接的因果关系。溶栓失败即时进行补救性介入干预虽能获益,但确实可增加出血风险。此例患者的出血当与胃部病状、溶栓介入联合干预及相关药物(抗凝、抗血小板) 影响等因素有联系,尤其对老年人更应重视评估各项举措之获益风险比。不久前发表的REACT 研究结果,首次反映溶栓失败病人予以补救PCI 的益处,该组6 个月内发生第一终点(死亡、再梗死、脑血管事件和严重心衰) 事件明显减少,病死率呈较低倾向。大量出血的发生率较高,但均与导管操作有关,小量出血的发生率与其他各组相似。故提示首次溶栓90 min未见再灌注征象者,进行补救性PCI 的疗效优于补救溶栓或保守处理。更多相关研究仍在进行中。　　教授5 :该患者PCI 术后上消化道出血可能与使用抗血小板药物(阿司匹林、抵克力得) 、抗凝药(肝素与低分子肝素) 或溶拴剂等有关。以阿司匹林和低分子肝素导致出血的可能性较大,也不排除急性心肌梗死合并应激性溃疡的可能。早期研究显示,在使用全量溶栓剂后立即行PCI 能增加死亡率和不良事件的发生率。但近年来多项研究发现, 挽救性PTCA 能获得较好的疗效,溶栓后PCI 甚至有可能达到直接PCI 的疗效。CAPTIM 试验入选840 例发病时间< 6 h 、伴有ST段抬高、首诊于移动急救单元的AMI 患者,随机分为加速alteplase 溶栓和直接PCI 组,然后全部转入有急诊PCI 条件的中心(院前溶栓组有26 %行挽救性PCI) 。结果显示2 组的病死率分别为3. 8 %和4. 8 % ,30 d 内事件的发生率相当。法国学者Loubeyre 等将131 例胸痛发作平均时间为2 h 的患者,在使用全量溶栓剂95 min 后造影,结果有49 %的患者达到TIMI 3 级血流。对84 %的TIMI3 级血流患者和全部TIMI 0～2 级血流患者行PCI。结果显示,术后92 %的患者达到TIMI 3 级血流。J ulliard 等的研究显示,对院前榕栓后血管未开通的患者行挽救性PCI ,能使91 %的患者达到TIMI 3 级血流。Ellis 等回顾分析9 个比较榕栓后挽救性PTCA 和保守治疗的随机试验,发现与溶栓后保守治疗相比,挽救性PCI 组早期严重心力衰竭的发生率更低,中大面积心肌梗死患者的1 年生存率更高。　　消化内科教授 :此病例于心肌梗死第4 天发生上消化道出血,提示出血与心肌梗死明显相关。就此病例而言,诱发出血最常见、最可能的原因应考虑应激性溃疡。无论从生理因素或心理因素方面来说,急性心肌梗死均应视为重大应激因素,可刺激胃酸分泌增加,削弱胃黏膜保护屏障功能,导致广泛的胃黏膜糜烂、浅溃疡及出血,好发于胃体、贲门等处,多数经治疗可控制。同时其发病时间也基本符合急性胃黏膜病变的特点。阿司匹林、抵克力得、克赛对胃黏膜屏障有损害作用已经经过多项临床试验证实,可能对病变的形成与发展起到诱发与促进作用。因用药时间短,能否视为独立病因仍需进一步研究证实。溶栓药对胃黏膜保护机制没有损伤作用,但影响出血后止血过程,加重出血。但此病例出血发生在溶栓第4天,当时凝血功能已正常,故考虑出血与溶栓治疗无明显关系。此例患者的急诊胃镜检查示贲门黏膜隆起,附有白苔与血痂,胃底有积血,因病情重,继续进镜易导致血痂脱落大出血,因此停止检查。根据以上分析,出血根本病因不十分明确,不能排除在贲门占位基础上合并黏膜损伤出血的可能,亦不能除外应激因素所致的急性胃黏膜病变的可能,应复查胃镜以明确诊断。　　教授7 :急性心肌梗死治疗的关键是尽早开通闭塞血管,再灌注心肌。溶栓治疗和直接PCI 在急性心肌梗死的治疗过程中都极为重要。溶栓失败补救性PCI 的适应证为溶栓后90 min 内仍有胸痛,抬高的ST 段未回落≥50 % ,或者血流动力学不稳定者。该例患者是急诊溶栓治疗及之后的补救性PCI 的适应证。联合应用溶栓和PCI 治疗急性心肌梗死,目的是减少直接PCI 存在时间延迟的不利影响,减少直接PCI 后破碎的栓子碎片进入末梢小血管而致微血管堵塞的可能性,且有助于纠正溶栓不能改善冠状动脉原有病灶的缺点。于介入治疗前给予溶栓治疗,抑制斑块的极度活性,稳定斑块,部分或全部溶解血栓,及早开通RIA ,在开始机械性再灌注之前,产生早期血管开通的效果。这种早期再灌注伴随着左心室功能的改善,为进一步介入治疗争取时间,改善患者预后。