医学医疗：多发性大动脉炎致脑梗死、心肌梗死1例www.zige365.com2009-5-1216:09:40点击：次发送给好友和学友门交流一下收藏到我的会员中心【关键词】大动脉炎，多发性；脑梗死；心肌梗死患者，女，45岁。主因间断胸闷、胸痛1年余，腹痛，伴恶心、呕吐1d。于2007年1月20日入院。1年前，无明显诱因突发胸闷、胸痛，伴气促，不能平卧。心电图示：II、III、aVF导联ST段抬高>0.2mV,I、aVL、V1～3导联ST段压低>0.1mV，且呈动态变化。诊断为急性下壁心肌梗死，给予溶栓治疗，此后规律服用抗血小板、调脂等药物，1年内间断出现胸闷、胸痛症状。1d前，突发腹痛，并伴有恶心、呕吐，且随即再次出现胸闷、胸痛。患者3年前，突发右侧肢体活动不利，CT证实左侧基底节区脑梗死，经积极治疗无后遗症。2年前，因间歇性跛行行双下肢血管彩色多普勒证实左下肢动脉闭塞，双侧静脉未见异常，后行抗栓、扩血管等治疗后好转。此次入院查体：双上肢血压（左侧146/86mmHg,右侧150/90mmHg），双下肢血压126/70mmHg，胸骨左缘2～3肋间可闻及2/6级收缩期杂音，腹软，脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张，腹主动脉听诊区闻及明显血管杂音伴震颤，肠鸣音活跃，心肺及神经科查体均未见异常。完善检验：肝肾功能、电解质、血凝系列、心肌酶、血脂、血糖均正常，红细胞沉降率42mm/h，风湿系列、梅毒筛选试验（-），抗ENA多肽（-），抗心磷脂抗体（-），IgG、IgM（-）,CANCA（PR3）阴性。心电图存在明显V4～6导联ST段动态变化，诊断为不稳定心绞痛，给予强化抗血小板、抗凝、扩血管等治疗。2d后行床旁彩色多普勒示：左颈内动脉及锁骨下动脉管壁增厚，节段性狭窄，血流变细；腹主动脉管壁增厚，内多发斑块伴阶段性狭窄，狭窄处管径约6mm。随即行冠脉造影：右冠脉开口70%～80%狭窄，左冠脉回旋支狭窄50%。3d后，转上级医院，行冠状动脉及腹主动脉支架植入术，术后15d出院，并坚持小剂量激素长期口服。随访1年，未再出现缺血性血管疾病。讨论大动脉炎（Takayasuarteritis）是一种非特异性动脉病变［1］，可引起不同部位动脉狭窄和闭塞，少数引起动脉扩张或动脉瘤，从而出现相应部位的缺血表现。1908年，日本眼科医生Takayasu首先报道1例大动脉炎眼底病变，故又称“Takayasu病”。此病好发于女性［2］。病变侵及最多的动脉为主动脉弓及头臂动脉［3］。因其受累动脉不同，临床症状各异：（1）头臂动脉型，以脑部及上肢一侧或双侧缺血症状，伴颈、桡、肱动脉搏动减弱或消失，双侧血压不对称，可闻及血管杂音为表现。（2）胸腹动脉型，以下肢缺血症状、顽固性高血压，伴体检发现背部、腹部血管杂音及双下肢血压低于上肢为表现。（3）混合型，具备上述2种类型临床症状及体征。值得一提的是，近年来发现累及冠状动脉的发生率已达9%～10%［4］。目前对该病无特异性检测方法。但多数病例均有红细胞沉降率增快，C反应蛋白、白细胞及α1、α2、γ球蛋白升高等，且血清抗主动脉抗体阳性率可达91.5%。若行眼底检查多能发现如视网膜脉络膜炎、玻璃体出血等特征性眼底病变；DSA、MRA或动脉造影均能明确病变部位及程度。现临床多采用1990年美国风湿学会（ACR）关于大动脉炎分类及诊断标准：（1）发病早，年龄<40岁；（2）间歇性跛行；（3）一侧或双侧肱动脉搏动减弱或消失；（4）双上肢收缩压相差>10mmHg;（5）一侧或双侧锁骨下或腹主动脉区血管杂音；（6）动脉造影异常。符合上述条件6项中3项，可诊断本病。但同时仍应除外先天性主动脉狭窄、肾动脉纤维肌性结构不良（FMD）、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎等。本例患者为女性，虽年龄偏大，但其起病隐匿，起病时间难以确定，不能除外其年轻时已发病可能。该患者短短3年内，先后出现全身多处大血管病变，且已行彩色多普勒、造影证实均为动脉病变，并存有红细胞沉降率增快，符合多发性大动脉炎诊断。有报道称，多发性大动脉炎可分为活动期和慢性血管阻塞期。该患者无发热及全身不适症状，不支持活动期，考虑为慢性血管阻塞期［5］。处于此期，多项免疫指标可正常。此类疾病多迁延起病，受累动脉易形成侧支循环，因此治疗原则以免疫调节治疗为主；但此例患者存有严重冠状动脉及腹主动脉病变，如不及时处理，随时可能导致腹主动脉闭塞等严重后果，故选择经皮腔内动脉成形术（PTA），而后再考虑大动脉炎的免疫调节治疗。在该病的诊疗中我们发现，临床中对大动脉炎的误诊误治并不鲜见，源于对其临床表现多样化认识不足。实践中，有人将大动脉炎亦分为3期：无脉前期、血管炎期、纤维化期［6］。无脉前期表现为非特异性全身症状，如发热、肌肉关节痛，容易误诊为其他疾病。缺血表现是本病最具特征性临床表现。另外，对全面细致的体格检查不够重视，也是导致误诊误治的原因，诊疗中往往忽略了脉搏、血压、血管杂音的检查，而无脉或脉弱常是诊断该病的重要线索，高血压为本病的一项重要表现，尤其舒张压升高明显者［7］。血管杂音是及早诊断该病的关键。而实践中还发现，采用不同频率的超声探头可以较全面、多部位地显示大动脉炎的形态学及血流动力学改变［8］，可清晰显示病变血管管壁增厚及管腔狭窄、有无血栓、血流指数如何。因此，彩色多普勒已逐渐成为该病无创检查的首选。本新闻共2页,当前在第1页12我要投稿新闻来源：编辑：作者:相关新闻