自发性食管破裂事故一种少见严重的致命急症，是指在非直接外伤或异物损伤的情况下发生的时光全层破裂，剧烈呕吐和急剧运动是常见的病因，尤其是暴饮暴食及饮酒后易发生，也称之为呕吐性食管破裂。　　1.临床资料　　患者男性，45岁，突发左侧胸痛、胸闷、咳嗽、呼吸困难10小时入院。患者于入院前10小时因用力咳嗽，呕出约15毫升鲜血及胃内容物，即感胸痛、胸闷、气短、呼吸困难、胸痛为持续性钝痛、进行性加重，来院就诊。胸部X线检查提示：左侧血气胸，双侧颈部皮下气肿。以左侧血气胸收住院。入院时体温36.2摄氏度，脉搏120次/min，呼吸27次/min，血压9.33/5.33kpa,神志清，精神差，被动体位，胸部挤压痛左侧阳性。前胸及颈部可触及皮下气肿，左侧呼吸音弱，左下肺呼吸音消失。30分钟后在局麻下行左侧胸腔闭式引流术，引流出食物残渣，考虑为“自发性食管破裂”，积极行术前准备，4小时后急症在全麻下行“左侧开胸探查、食管破裂修补、血胸清除、部分肺切除、胸腔闭式引流术”，术后送ICU复苏，并给于补液、止血、抗感染、保护胃粘膜、营养支持治疗。术后第六天出现腹部彭隆，全腹压痛反跳痛阳性，24小时胸腔闭式引流出1000毫升脓性液体，考虑为“食管吻合口漏”，给于亚甲兰2毫升稀释后口服，胸腔闭式引流出蓝色液体，确定为“食管吻合口破裂”，因为胃酸一消化液侵蚀，伤口难以愈合。体温37.2摄氏度-39摄氏度，查血常规WBC18.3*109/L，患者自诉胸骨后疼痛明显，治疗以抗感染、营养支持治疗，治疗中加了思他宁600MG/D，并给于持续胃肠减压。二周后行“为造瘘、空肠上段营养性造瘘术”4天后患者排气，开始经空肠中交替注入温开水一混合奶，每次50-100毫升，每2小时一次，以后逐渐增加到每次100-200毫升。术后25天回病房。　　护理诊断　　1低效型的呼吸型态：与细菌或病毒感染、缺氧、疼痛、肺扩张能力下降、疲乏和无力、手术有关。　　预期目标：1.病人能维持正常的呼吸型态，表现为呼吸平稳，频率正常，皮肤颜色正常。　　2.病人能维持最佳的呼吸型态，呼吸困难减轻。　　评估：1.呼吸的频率和深度　　2.评估皮肤的颜色，温度，毛细血管充盈度，记录紫绀的情况　　3.评估有利于呼吸的体位。　　4.评估痰的颜色、量、粘稠度。　　5.监测动脉血气分析值，及时记录。　　措施：1.血压平稳后给于低半坐卧位，有利于呼吸。　　2.保持供养通畅，吸氧　　3.鼓励深呼吸，试教给病人看，教会病人做，鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼　　吸道通畅。　　4.告知病人不要紧张，放轻松，有利于呼吸。必要时给于镇痛剂。　　2.营养失调：与不能进食、疾病和治疗引起的代谢的需要增加、感染等有关。　　预期目标：1.病人的体重不低于标准的10%。　　2.病人体重增加1公斤　　3.病人或家属能描述营养丰富的饮食结构。　　评估：1.病人体重为65公斤。　　2.营养状况良好，病人的食欲平时良好。　　措施：1.与营养师共同商量制定食谱，保障营养。　　2.经肠道、非肠道营养支持。　　3.定时观察电解质的情况，以及全身的情况。　　4.鼓励家属带病人喜欢的食物，注意每次的量，温度，颜色等促进进食。　　5.记录每次的进食量，做进一步打算。　　6.避免刺激性的食物。　　3.体温过高：与感染、药物、脱水、疾病有关。　　预期目标：1.病人的体温能保持正常。　　评估：1.生命体征的指数　　2.有无感染的发生。　　3.监测电解质，尤其血钠水平。　　措施：　　1.首先是进行物理降温：开窗通风，冰袋冷敷，乙醇擦裕等。无效在选择性的应用药物降　　温。　　2.卧床休息。保持室内空气新鲜，每日通风两次，出汗后及时更换衣服，注意保暖。　　3.遵遗嘱静脉补液，口腔护理，保护口唇。　　4.物理降温后半小时要测量体温，及时记录，发生异常做报告。　　5.观察热型以及伴随症状。　　4.疼痛：与疾病本身、各种穿刺有关。　　预期目标：1.病人疼痛缓解或能忍的过去。　　2.病人的主诉减少，程度减轻。　　3.病人能够运用减轻疼痛的方法。　　评估：1.疼痛的部位，程度，性状。　　2.评估引起疼痛的原因，是手术、引流管的存在引起。　　3.疼痛引起个人的心情。　　措施：1.协助病人的需要，告知病人引起疼痛的原因。　　2.能忍的话尽量不要用药物，尽可能减少引起疼痛的因素，尽量把一些护理操作集中进行。　　3.让病人有一个好的环境休息，分散病人的注意力。　　4.适当的进行按摩，一降低肌张力，增加舒适。　　5.遵遗嘱给于药物止疼，评估药物的疗效。　　具体的措施　　术前护理：　　1.心理护理：要避免使用增加病人恐惧和顾虑的言语，尤其不要在病人面前讨论，应给于安慰。鼓励、支持的言语来减轻斌人的心理压力，稳定情绪，让其他的家属来陪伴，关心体帖病人，消除紧张的恐惧的心理，提高耐受力。　　2.积极抢救并做好术前准备　　2.1专人护理，严格观察病情的变化，做好病情及护理记录，给于吸氧，心电监护、准确记录出入量。应用静脉留置针开通静脉通路，备血等。　　2.2严格消化道管理，禁食、禁水，留置胃管行胃肠减压，应食管有破裂，放置胃管动作要轻柔，不可粗暴，并要定时检查是否在胃内，固定牢固。　　2.3配合医生行胸腔闭式引流术，有效引流出胸腔内的积气和积液，减少和控制胸腔感染。准医嘱输液和抗生素的应用，在同时做好术前准备。　　术后护理：　　1. 严密观察病情变化做好基础护理，观察生命体征的变化，以防发生并发症　　2 各引流管的护理 各引流管放置妥善，保持通畅，更换是要严密无菌操作，密切观察引流液的情况　　3.加强呼吸道的管理，控制感染 患者术后伤口疼痛，咳嗽无力，影响咳嗽排谈。要指导患者咳嗽排谈，并给于超声雾化吸入、拍背等措施协助患者咳嗽排谈，保持呼吸道通畅，同时每天给于口腔护理4次，保持口腔清洁舒适。遵医嘱筋脉输液和抗生素的应用。　　4.营养支持 由于食道缺乏浆膜成，吻合口吻合较慢，术后需严格禁食禁水。可采用TPN共给营养，厂蠕动恢复后可经营养性造瘘注入营养液，减少静脉营养量，场内营养可以选用一些麦芽糖、糊精、植物蛋白、大豆、维生素、微量元素等，如牛奶。米汤、果汤等交替注入，量为1000毫升/天，2-3天适应后增加到2000haoshn/天，温度一37摄氏度为宜，输之前后要用温开水冲洗官腔，保持管道通畅、清洁，并观察有无腹泻、腹胀等情况，供应高能量要数饮食，以有利于伤口的愈合，　　5. 皮肤护理及康复护理 术后早期指导患者床上活动双下肢，病情稳定后逐渐下床活动，活动量逐渐增加。一促进血液循环和功能锻炼，以防长期床上发生双下肢肌肉萎缩，促进体力恢复。　　6. 出院指导 指导患者出院后合理调配饮食，加强营养，促进身体康复;劳逸结合，都活动，促进肠蠕动，保持大便通畅;加强肺功能锻炼，每日3次做深呼吸运动;3个月内应避免中体力劳动;戒烟戒酒;心情愉快，保持良好的心态。　　讨论　　自发性食管破裂多被认为由于反复剧烈呕吐等原因使腹内压升高致食管全层纵行破裂而引起，又称Boerhaave综合征，为较少见而凶险的急性胸部疾病，发病率低，初诊误诊率高　　1.自发性食管破裂 其发病原因是由于呕吐、咳嗽、分娩、哮喘等引起腹压突然升高，迫使胃内容物迅速冲向食管内壁，加上环咽肌或食道下端以上某处的痉挛使进入食管内的压力失去了缓冲作用，压力集中作用于食道壁的一点，同时食道原处于负压胸腔，由于呕吐时膈肌下降，更加大胸腔负压，此时食道腔内和胸腔内压力差瞬时增大，在加上食道周围支撑组织少，所以冲击力易导致食道破裂。食道破裂时，一般纵隔胸膜同时破裂，导致张力性气胸，大量胸腔积液，造成严重的呼吸，循环功能障碍，病人由于严重的感染和低血容量等因素竟如休克状态，若不及时正确处理，可因休克、低氧血症、严重感染及呼吸循环衰竭而死亡。　　2.早期诊断及正确的处理是治疗食管破裂的关键，而围手术期良好的护理，可提高自发性食管破裂的治愈及减少并发症。严密观察病情变化，科学的管式饮食营养治疗，到位的基础护理，精心及时的综合护理措施，是自发性食管破裂获得抢救成功和治愈的重要因素，正确合理的健康指导和康复训练是促进患者康复的有效措施。　　体会　　自发性食管破裂在临床上很少见，对于这种很急的疾病，我们医务人员会措手不及，往往会失去治疗的良好时机，主要是在精细的护理，严密观察病情变化、科学的管式饮食营养治疗等等才很有效的恢复，在平时的生活中切记暴饮暴食及大量饮酒。