期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆【中图分类号】R656.8【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）22-0138-02【关键词】阑尾炎老年人治疗我们2001年1月—2006年1月收治老年性阑尾炎61例，其中阑尾化脓或坏疽穿孔者39例（63.93%），现将治疗体会总结如下:1资料与方法1.1一般资料本组男17例，女22例，年龄60-70岁21例，71-80岁13例。81-90岁4例，90岁以上1例，平均68.4岁。其中化脓性22例，坏疽性17例（含穿孔7例）。发病到就诊时间为2—5d，平均3.7d。1.2临床表现及特点病人均有不同程度的下腹痛或腹胀，但典型的转移性右下腹痛史只有12例（31％）。麦氏点、右下腹或下腹有不同程度的压痛，但腹肌紧张不明显，白细胞数不高者多。体温38-39℃者26例，高于39℃者5例，低于36℃者4例。其中收缩压低于90mmHgl9例，低于85mmHg6例。出现中毒性休克早期表现或已经陷于感染性休克者8例。另外，心电监护仪显示心律不齐13例，心肌缺血型改变10例。39例中，并存有慢性阻塞性肺病5例，糖尿病4例，前列腺增生5例，高血压病9例，脑梗塞1例，不完全性肠梗阻3例，其中10例有两种以上并存病。1.3治疗方法本组均行手术治疗。术前对休克或出现早期休克表现者快速建立静脉通道补充血容量，应用大剂量的山茛菪碱、地塞米松和足量的抗生素。力争在最短的时间内改善休克状态，尽早手术。本组病例全部应用硬膜外阻滞麻醉，对有心肺严重疾病者，作好全麻或随时心肺复苏的准备。取麦氏切口28例，右下腹探查切口11例。开腹后见大网膜下移或包裹，部分阑尾后位，部分与周围严重粘连等病变：阑尾壁可见不同程度充血、水肿、炎性浸润、化脓或坏疽穿孔。顺行切除31例，逆行切除8例。其中29例腹腔可见多量脓液，须用吸引器冲洗引流吸出。术中注意保护切口勿受污染，术后则用温生理盐水冲洗，吸净冲洗液后再用0.2％的甲硝唑药液200-600ml灌人右下腹腔或盆腔，浸泡1、3min后吸除之。穿孔及污染严重省置烟卷引流由原切口出，关闭腹腔后再将肌层、皮下用0.2％甲硝唑液冲洗。关腹前作肠间液细菌培养，29例（—），10例（+）。药敏实验显示，对甲硝唑、丁胺卡那、头孢类抗生素敏感。本组有7例因腹腔渗液多，病程长，全身症状不易纠正，经家属同意，在严密监护下，先采用清醒局麻，开腹后吸出腹腔内渗液及脓液，减轻腹胀，减少毒素吸收，待病情改善后再于硬膜外麻或全麻下处理阑尾病变。2结果本组全部行阑尾切除木，39例均I期愈合（100％），无腹腔感染或切口感染。平均住院14d。3讨论老年急性阑尾炎的特点足早期症状、体征不典型，就诊时间晚，这与老年人对痛觉和应激反应迟钝有关。其次容易出现化脓、坏疽和穿孔，甚至会导致休克。因为老年人免疫功能减退，阑尾粘膜萎缩或肥厚，且老年人血管多有硬化，阑尾动、静脉又是终末血管，炎症后阑尾血供易遭损害致坏疽穿孔。当存在劳累、受凉、饮食不当等诱因时，极易造成阑尾炎急性发作，加之可能存在粪石梗阻等因素易发生阑尾坏死，形成腹膜炎甚至感染性休克。我们认为，治疗老年急性阑尾炎，尤其是化脓性及坏疽穿孔者，关键在于：（1）首先要及时控制和纠正毒素吸收所致的微循环障碍。这在病人出现阑尾坏疽、穿孔形成腹膜炎，感染性休克时更为重要。因微循环障碍的病理变化是毛细血管前平滑肌痉挛和休克时炎性介质释放所产生的大量氧自由基。研究资料表明氧自由基可使毛细血管内皮细胞脂质溶解、弹性纤维变性，增加血管壁通透性而加重组织器官损伤，导致多脏器功能衰竭[1]。山莨菪碱能保护能量代谢，拮抗钙离子，可及时解除毛细血管前平滑肌痉挛，改善微循环灌注，又能促进氧自由基的清除，因而能改善和保护主要脏器功能，纠正休克。地塞米松是氧自由基的拮抗剂，能结合内毒素，稳定组织细胞免受炎性介质和自由基损害，又有降温、抗毒、抗炎，改善毛细血管通透性等作用。上述两药能在尿中迅速排出，本组应用过程中未见副作用。再配以足量的抗生素对纠正休克起了重要作用。（2）把握好手术时机的选择。传统的观点认为高龄伴有心肺疾病者应列为保守治疗。而本组的病人在明确诊断后24—48h内施行了剖腹手术。尤其是对7例腹腔渗液较多，病情严重、短期内症状又难以改善者，取得家属同意后，术前不做过细检查，只做必要的术前准备，如心肺功能、尿糖、血糖等的检测。先在局麻下开腹，用较为方便探查的切口，开腹后吸除腹腔内渗液，及时减轻了腹腔内毒素吸收及粪水等细菌性、化学性刺激，从根本上去除了病因，使得生命征逐渐好转，收缩压回升，尿量增多，呼吸趋于平稳，终使病人治愈。（3）要紧密配合综合治疗。如妥善处理高血压、冠心病、改善心肺功能，术中、术后严密监护血压、呼吸，及时纠正代谢失衡，加强代谢营养支持治疗等也是成功的重要环节，不可忽视。参考文献[1]岳茂兴.腹部外科多脏器功能衰竭的特点及现代救治[J]，普外临床，1996，11（2）:72.