据世界卫生组织(WHO)资料,自2003年登记首例患者至2009年2月5日,我国累计确诊人禽流感患者38例,其中25例死亡,死亡率达65.8%。2009年春节前后,我国各地陆续报告8例人禽流感病例,5例死亡。　　有专家提醒,高致病性禽流感病毒(H5N1)可能引发下一场流感大流行。应如何预防与应对?为此我们特别推出《关注禽流感》专题,本期特邀首都医科大学附属北京佑安医院感染科梁连春副教授与您分享诊疗经验。我们期待您的反馈。　　1. 现有资料尚未显示H5N1在人-人之间广泛传播迹象,这似乎是H5N1引发流感流行的最后一道屏障。此屏障何以产生、是否可靠?　　梁连春:病毒致病性由其结构决定,H5N1病毒与宿主细胞结合后通过表面抗原血凝素(H)、神经氨酸酶(N)及内部结构蛋白致病。目前认为,由于人类上呼吸道缺乏与H5N1病毒结合的特异性受体、缺乏裂解该病毒血凝素的类胰蛋白酶,并且H5N1病毒无人流感病毒基因节段等因素,所以H5N1不易通过上呼吸道感染、复制和致病。　　最近山西一名3岁小儿被确诊为H5N1感染,其母在其发病前1日死于不明原因重症肺炎。这一案例值得思考。如果该患儿母亲为禽流感患者,有可能通过密切接触或母婴传播而感染患儿。　　 　　H5N1病毒致病相关蛋白、基因及治疗靶点　　H5N1:由“禽”到“人”的演化之旅　　禽流感病毒可能通过两种途径演变成流行毒株:①与同时感染宿主的人流感病毒发生基因重配;②通过自身渐进的基因突变积累。当禽流感病毒与受体的结合特性从亲禽类样转化为亲人类样后,即可能实现经呼吸道的人-人传播。　　1918、1957和1968年发生了3次全球流感大流行,致病毒株分别为H1N1、H2N2和H3N2,禽流感病毒对上述毒株的出现均起了重要作用。对H1N1是由基因突变还是重配而成尚有争议。H2N2是经基因重配获得新HA和NA基因而成的新毒株,再次重配产生H3N2。　　1997年在香港家禽中首次发现禽流感病毒H5N1,且其在人类表现出禽病毒前所未有的高致死性。　　目前,H5N1人-人直接传播仅有个案报道,但不排除病毒演化导致人-人有效传播和新一轮流感大流行的可能。　　 　　流行性病毒产生机制　　何为禽流感病毒H5N1?　　流感病毒可分为3型,其中在禽类体内存在的流感病毒A(甲型流感病毒)被称为禽流感病毒。根据病毒外膜上血凝素(HA,H)和神经氨酸酶(NA,N)抗原性不同,分为16个H亚型和9个N亚型,其中H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等已被证实可感染人,以H5N1致病力最强。　　H5N1由含病毒主要抗原的外膜、基质蛋白(M1)和其内的核糖核蛋白(RNP)复合物构成。RNP复合物包括8个节段的负链单股RNA(含病毒基因组),每个节段均与核蛋白(NP)和3种RNA多聚酶(PB2、PB1和PA)连接。　　2. 人禽流感发病似呈突然出现、突然消失、冬春高发、以散发病例为主的表象。从病毒学角度如何理解这种现象?　　梁连春:呈现这种态势的原因首先是禽流感病毒在禽间持续传播,在禽类及其污染环境中持续存在;其次人类不易感染禽流感病毒,人禽流感呈高度散发。　　人禽流感在冬春季高发可能与病毒特性有关。该病毒对热比较敏感,在直射阳光下40~48小时即可灭活,但在低温时可长期存活从而增加致病可能,所以冬春季节应高度警惕人禽流感。　　3. 禽流感病毒H5N1与人甲型流感病毒结构基本相同,但目前资料提示二者易感人群却非常不同。H5N1病毒感染者多为儿童和青少年,可能原因是什么?　　梁连春:由于缺乏H5N1病毒大规模流行的资料,所以其确切易感人群尚不明确。从目前全球405例人禽流感病例(数据来自WHO,截至2009年2月5日)看,13岁以下儿童发病较高,这可能是由于:　　1. 这类人群免疫功能尚未发育完善;　　2. 成年人往往多次感染普通流感,可能对禽流感有一定免疫力。　　4. 目前早期诊断人禽流感散发病例仍是难点,患者早期的临床、实验室和影像学表现均缺乏足够特异性,如何做到早期怀疑和诊断禽流感患者?相应检查方法有哪些?　　梁连春:当接诊发热伴流感样症状患者时,尤其在冬春季节,详细询问流行病学资料对早期甄别人禽流感非常重要。应首先确认患者有无禽类,特别是病、死禽及其分泌物或排泄物接触史;此外应从临床症状中捕捉线索,对除发热、流感样症状外还合并肺炎,特别是肺炎在短期内迅速加重的患者应提高警惕。　　对疑似禽流感病毒感染患者,在严密防护情况下及时取患者呼吸道分泌物或相关组织标本送中国疾病控制中心(CDC)进行病毒分离,或检测禽流感病毒亚型特异抗原或核酸。前者是诊断的金标准,但缺点是报告周期较长,后者可快速诊断。　　5. 资料提示H5N1病毒刺激机体产生“细胞因子风暴”,是多器官炎症和衰竭迅速发生的主要原因之一。这是否提示治疗应抗炎症与抗病毒并重?WHO和我国卫生部指南均不推荐积极使用糖皮质激素,应如何理解?抗病毒药物应如何选择?　　梁连春:人禽流感病原明确,应早期使用抗病毒药物。糖皮质激素在减轻患者中毒症状、抑制体液渗出和炎症反应方面有一定作用。在有效抗病毒治疗的基础上,严格掌握适应证(合并严重肺炎、特别是伴呼吸窘迫综合征的患者)、剂量和疗程的前提下,使用糖皮质激素对改善患者病情、挽救生命有一定作用。　　不同病毒对不同抗病毒药物的敏感性不同。目前资料提示两类药物对H5N1病毒有效,即神经氨酸酶抑制剂如奥司他韦、离子通道M2蛋白阻滞剂如金刚烷胺、金刚乙胺。WHO已把奥司他韦列为治疗人禽流感的首选药物,我国尚未明确规定,在选择药物时还应考虑不同地区和医院的实际情况。