中图分类号：R453文献标识码：B文章编号：10079459（2002）03．016702病历摘要患儿，男，2岁半．发热伴头痛、呕吐2O余天入院。于发病前6d玩耍时头部（左后侧）撞至水泥地面，伴意识丧失（当天），且左外耳道流出血性液体，此后即为清亮无色液体，持续约10d方止。外院头颅CT示颅内积气，顷底骨折。在外住院脑脊液WBC633～750×10。／L，多核0．70～0．85，单核0．15～0．30。生化：糖定量0．9～1．9mmol／L，蛋白0．52～0．82g／L，氯化物115mmol／L。4次培养均为铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）．对哌拉西林、头孢他定及环丙沙星敏感。先后大剂量联合采用青霉索、氯霉素、哌拉西林、阿莫西林／克拉维酸、头孢噻肟、头孢三嗪、头孢他定、环丙沙星及磷霉素等均未见效，转来我院。体格检查：T39．2℃，P132次／min，R36次／min．BP105／70mmHg。神清，稍萎。双瞳孔等大等圆，对光反射可。颈抵抗。两肺呼吸音粗。心腹正常。双下肢肌张力略高，膝反射活跃，布氏征阴性，克氏征阴性，左侧巴氏征（±）。眼底检查正常。耳镜检查示左耳鼓膜紧张部中央穿孔，可见清亮色液体附着。头颅MRI（增强）示左侧枕顶部脑表面可见条状强化，符合脑膜炎改变。血常规Fib116g／L．WBC13．0×1O／I，N0．82．L0．14，M0．03，E0．01．P1T209×10／L。脑脊液常规WBC2450×10／L，多核0．92，单核0．08，糖定量1．65retool／L．蛋白0．50g／L．氯化物121mmol／L，LDH37．5U，IgG112．17mg／L，IgA3．120mg／L，IgM0．043rag／L。2次脑脊液涂片找到G一杆菌。2次脑脊液培养均为铜绿假单咆菌生长，对妥布霉索、哌拉西林、替卡西林、头孢他定、头孢吡肟、环丙沙星及亚安培南敏感．庆大霉素、氨卞西林、头孢呋肟、头孢三嗪、头孢噻肟及头孢西丁耐药。诊治经过：诊断为铜绿假单胞菌脑膜炎．采用大剂量哌拉西林（后改用哌拉西林／他唑巴坦）配合头孢他定治疗1周未见效。改用美洛培南（meropenem）100mg／kg，分3次静脉点滴．第3天热退。1周后脑脊液常规WBC21×1O／L，培养转阴性。2周后脑脊液常规基本正常。但因脑脊液糖持续稍偏低，美洛培南共用1O周，并停药观察2周，复查脑脊液各项指标均正常，治愈出院。讨论铜绿假单胞菌脑膜炎文献报道多因颅脑外伤，长期应用抗生素及／或激素以及抗肿瘤药物，烧伤创面感染等引起，甚至也可由于腰穿、腰麻操作消毒不严而造成。有作者统计，伴脑脊液漏的颅脑外伤发生颅内感染者高达5O％，并成为住院3周后的首要死亡原因Ll；而其中铜绿假单咆菌感染占重要比例。本文病例即因头部外伤伴较长时间脑脊液漏，造成颅腔开放及细菌入侵机会，而致铜绿假单胞菌脑膜炎。近年来还注意到神经外科手术后发生的颅内感染有上升趋势。有报道415例儿童540例次脑室腹腔分流术后，颅内感染的发生率为6．3％，其中铜绿假单咆菌作为病原居第三位．占7．5％．自1994年开始部分病例对第三代头孢有抗药性【2r。目前铜绿假单胞菌脑膜炎的治疗成为临床的棘手问题。本文病例．尽管药敏试验对头孢他定敏感，但对头孢三嗪、头孢噻肟等第三代头孢耐药，临床采用足量头孢他定未能收效，因此仍考虑为第三代头孢耐药菌株感染。此外．对哌拉西林、替卡西林尽管药敏试验敏感，而临床效果不佳。故考虑该例可能为多重耐药铜绿假单胞菌感染。国外有报道采用大剂量环丙沙星治愈多重耐药铜绿假单胞脑膜炎的报道【4j。但本例疗效不佳。本例铜绿假单胞菌脑膜炎在采用多种抗生素无效的情形下，采用美洛培南治疗获得成功。尽管亚安培南／西司他丁在体外能有效杀灭导致化脓性脑膜炎的细菌病原，但由于该药有导致惊厥的副作用，限制了其在临床的应用。近年来，国外开发了新的碳青霉烯类抗生素美洛培南，国内已有一些相关介绍【5t，但采用美洛培南治疗耐药铜绿假单咆菌啮膜炎，目前国内尚无报道。

美洛培南与亚安培能／西司他丁的联合制剂具有相似的抗菌谱，对革兰阴性杆菌产生的质粒介导的和染色体介导的酶以及新质粒介导的可以水解头孢噻肟、头孢他定的超广谱8一内酰胺酶稳定。美洛培南对铜绿假单胞菌的抗菌能力优于亚胺培南【。此外，l临床分离出来的对碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌大多是由于其外膜D，通道缺失，美洛培南可以通过D，通道以外的其他通道进入细菌体内，因而对D，通道缺失，美罗培南仍具有良好的抗菌活性。与亚安培南不同之处是它对’肾脱氢肽酶．1稳定．不需与’肾脱氢肽酶抑制剂联合而可单独应用。诱发癫痫发作的可能性也较亚胺培南低，用于成年人及儿童的安全性均得到证实【・“。本文病例亦未见特殊副作用。日本学者【“]观察在儿童化脓性脑膜炎发病4d以内，给予美洛培南6rag／kg，q6h，脑脊液中的美洛培南浓度为0．13rag／kg；而给予29～44mg／kg，q6h，则其浓度可达0．64～4．22mg／kg，远远高于作者所培养出的各种病原菌的MIC。其脑脊液的渗透能力相当于具育中等通透能力的头孢菌素。不过在成年人中的实验发现，当血脑屏障功能未遭到破坏时，脑脊液中的最大浓度可能不足以杀灭不够敏感的细菌【“。美洛培南治疗铜绿假单胞菌脑膜炎育独特优势。研究发现，在铜绿假单胞菌脑膜炎动物模型中，美洛培南即使采用低剂量，也较头孢他定更为有效。一些临床报道显示，美洛培南能够育效治疗多重耐药的铜绿假单胞菌脑膜炎。尽管美洛培南具育广谱的抗菌活性、良好的临床疗效及很少的药物不良反应．但其价格昂贵，因此目前仅推荐用于严重多重耐药全身感染及细菌性脑膜炎。参考文献：[1]BoqueMC，BodiM，RelloJTrauma，headinjuryandneurosurgeryinfections[J]SeminRespirinfect，2000，15：280．286[2]FilkaJ，HuttovaM，TuharskyJ，eta1．Nossocomialmeningitsinchildrenafterventriculopentonealshuntinsertion[J]．ActaPaeeliatr，1999．88：576．578．[3]LuCH，ChangWN，ChuangYC．et．Gramnegativebacillarymeningitisinadultpost・neurosurgicalpatients[J]SurgNeurol，1999，52：438443．[4]Wong．BeringerA，BeringerP，LovettJ、MA．Successfultreatmentofmultidrug．resistantPseudomonasaeruginosameningitiswithhighdoseciprofloxacin[J]．ClinInfectDis．1997．25：936―938张永龙，李家泰Meropenem一个新的碳青霉烯类抗生素⋯．中国I临床药理学杂志，1998，14：174―180梅丹．新的碳青霉烯类抗生素美罗培南[J]中国药学杂志，1998．33：696．698YamamotoT，NaigowitP，DejdinletS，eta1．Invitrosusceptibiltiesofpseudomonospseudomonasto27antimicro―bialagents[J]．AntimicroblAgentsChemother，1990．34：2027―2079．NorrbySR，NewellPA，FaulknerKL，eta1．Safetyprofileofmeropenem：interna―tionalclinicalexperiencebasedonthefirst3125patientstreatedwithmeropenem【JJ，JAntimicrobChemoth．er．1995，36（SupplA）：207・223．FujiiR，YoshiokaH．FujitaK．eta1．Pharmacokineticandclinicalstudieswithmeropeneminthepediatricfield．PediatricStudyGroupofMerooenem【JJ．JpnJAntibito，1992，45：697．717NauR，LassekC，Kinzig・SchippersM，eta1．Dispositionandeliminationofmeropenemincerebrospinalfluidofhy．drocephalicpatientswithexternalyen．triculostomy【J]AntimicrobAgentsChemother．1998．42：2O12．2O16．收稿：2001．08―06