结核病
原发型肺结核结核性脑膜炎

一,概述
结核病（tuberculosis）是由结核杆菌引起的一种慢性,全身性的传染病.小儿结核
病以原发型肺结核最常见,严重病例可引起血行播散发生粟粒型结核或结核性脑膜炎,后
者是结核病引起死亡的主要原因.许多成人结核病是在儿童时期受感染的基础上发展而
成.自从推广卡介苗接种以来,其发病率已明显降低.
【病因和发病机制】结核杆菌属分枝杆菌,染色具有抗酸性.对人具有致病性的主
要是人型和牛型结核杆菌.结核杆菌含有类脂质,蛋白质和多糖体,结核蛋白质能使机
体致敏,产生变态反应,引起疾病.结核类脂质对细菌具有保护性,使其对酸,碱,消
毒剂的耐受力较强.冰冻1年半仍保持活力,经65oC3O分钟才能灭活,痰液内结核菌用
5％石炭酸或20％漂白粉须经24小时处理才被杀灭.
小儿对结核菌及其代谢产物具有较高的敏感性,机体初次感染结核菌4~8周后,通
过致敏的T淋巴细胞产生迟发型变态反应,此时如用结核菌素做皮肤试验可出现阳性反
应,同时产生一些变态反应性表现（如疱疹性结膜炎等）.在发生变态反应同时获得一定
免疫力.免疫力能将结核菌杀灭或使病灶局限.若免疫力较强,感染的结核菌毒力较弱,
可不发病.若小儿免疫力低下或感染了毒力较强的结核菌则可致病.在结核的发病中,变
态反应的强弱起重要作用.变态反应弱时如细胞免疫缺陷病,则结核病发病较多,病情
较重,死亡率高.变态反应中等强度,病变局限.如病灶内结核菌多,毒力大,变态反
应过分强烈时,表现为干酪坏死或结核播散.
【流行病学】开放性肺结核病人是主要传染源.呼吸道为主要传播途径.如饮用未
经消毒的牛奶或污染了结核菌的其它食物可引起消化道传播,经皮肤或胎盘传染者极少.
【辅助检查】
1.结核菌素试验可测定受试者是否感染过结核杆菌.
（1）试验方法:常用的抗原制品有两种,即旧结核菌素（oldtuberculin,OT）和结
核菌纯蛋白衍化物（prteinpurifiedderivative,PPD）,PPD不像OT含有培养基成分,
可避免由它造成的假阳性反应,用PPD做结核菌素试验结果恒定.一般用1:2000OT
稀释液0.lml或PPD制品0.lml（每0.lml内含结核菌素5单位）注入左前臂掌侧中下
1/3交界处皮内,使之形成直径6~10mm的皮丘.48~72/小时观测反应结果.如为阴性,
可逐渐增加浓度复试,一般1:100OT仍阴性,可除外结核感染.若患儿有疱疹性结膜
炎,结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎,宜从1:10000OT稀释液开始,防
局部过度反应及可能引起的内部病灶反应.
（2）结果判断:以局部硬结的毫米数表示,先写横径,后写纵径,取两者的平均值
来判断反应强度.如硬结平均直径不足5mm为“-”,5~9mm为“＋”,10~20mm为
“++”,20mm以上为“卅”;除硬结外还出现水泡,溃疡,淋巴管炎为“++++.后两者
为强阳性反应.记录时均应测硬结直径,标记其实际数值而不以符号表示.
（3）临床意义
1）阳性反映:①曾接种过卡介苗,人工免疫所致;②儿童无明显临床症状而呈阳性
反应,表示受过结核感染,但不一定有活动病灶;③3岁以下,尤其是1岁以下小儿,阳
性反应多表示体内有新的结核病灶,年龄愈小,活动性结核可能性愈大;④强阳性反应,
表示体内有活动性结核病;⑤两年之内由阴转阳,或反应强度从原10mm,
且增加的幅度为6mm以上者,表示新近有感染.
2）阴性反应:①未受过结核感染;②初次感染后4~8周内;③机体免疫反应受抑
制呈假阴性反应,如重症结核病,麻疹等;④技术误差或结核菌素效价不足.
2.实验室检查
（1）结核菌:从痰,胃液,脑脊液,浆膜腔液中找到结核菌是确诊的重要手段,采
用厚涂片法或荧光染色法阳性率较高.
（2）免疫学诊断及生物学基因诊断:可用酶联免疫吸附试验,聚合酶链反应等方法
对病人血清,脑脊液,浆膜腔液进行检测.
（3）血沉:结核病活动期血沉增快,是判断结核病灶是否具有活动性依据之一.
3.X线检查胸片可检出结核病的范围,性质和病灶活动情况.必要时进行断层或
CT检查.
4.其他如纤维支气管镜检查,淋巴结活组织检查,眼底镜检查等.
【预防】
1.隔离传染源早期发现并合理治疗结核茵涂片阳性病人,是预防小儿结核病的根
本措施.尤应对托幼机构及小学的教职员工定期体查,及时发现和隔离传染源能有效地
减少小儿感染结核的机会.
2.卡介苗接种卡介苗接种是预防小儿结核的有效措施.可于新生儿期接种,7岁,
12岁各复种1次.
3.预防性服药对有下述指征的小儿,可用异烟肼预防性服药,每日10mg/kg,疗
程6~12个月,①密切接触家庭内开放性肺结核者;②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结
核菌素试验阳性者;③结核菌素试验新近由阴性转为阳性;④结核菌素试验阳性伴结核
中毒症状者;⑤结核菌素试验阳性,新患麻疹或百日咳小儿;③结核菌素试验阳性而需
较长时间使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者.
【治疗原则】主要是抗结核治疗,其用药原则是:早期,联合,全程,规律,适量.
1.全效杀菌药①异烟肼（INH）:为首选药和必选药,运用于全身各部位的结核病.
该药副作用小,周围神经炎可用维生素B6防止;可引起精神兴奋,癫痫儿慎用;少数病
人可引起肝细胞性黄疽.②利福平（RFP）:是对耐药菌感染及短程化疗的主要药物.饭
后服或与对氨柳酸,巴比妥类同服减少本药吸收,故应空腹服用.本药可致胃肠反应,与
INH合用对肝损害增加,偶可引起过敏反应,如发热,皮疹等.服该药时排泄物呈红色.
2.半效杀菌药①链霉素（SM）:低浓度抑菌,高浓度杀菌.该药对平衡器官及听
力有损害,且是不可逆的.同时静脉使用右旋糖酐及速尿时,易引起肾功能损害并加重
对第八对脑神经毒性反应.②比嗪酰胺（PZA）:为短程化疗的主要药物之一,对预防结
核病复发有特殊作用.口服易吸收.副作用是肝损害,胃肠症状,少数有高尿酸血症等.
3.抑菌药乙胺丁醇（EMB）:对耐药的结核菌同样有抑菌作用.口服吸收好.副作
用为球后视神经炎,停药后可消失,胃肠反应,下肢麻木等.
4.化疗方案
（1）标准疗法（表17,2）
（2）两阶段疗法（表17-2）
（3）短程疗法:疗程6个月,可选用下列任何一种方案:①2HRZ/4HR;②2SHRZ/
4HR;③2EHRZ/4HR;④2HRZ/4H3R3（注:方案中数字表示月数,小3表示每周3次,
H=INH,R=RFP,Z=PZA,S=SM,E=EMB）.若无PZA,则将疗程延长9个月.
表（17-2）各型结核病抗结核化疗方案
化疗方案适用病历用药方案疗程（月）使用方法
标准疗法轻症
原发型肺结核1,INH+RFP
2,INF+EMB9-12INH10-20mg/kg・d
严重结核开始治疗1-2周内全日半量静脉用药,余量口服.病情好转后改全量口服.
两段疗法活动性
原发性肺结核
强化治疗
1,INH+REP+SM
2,INH+RFP+PZA
巩固疗法
1,INH+RFP
2,INH+EMB2-3
6-12
RFP10-15mg/kg・d
EMB15-20mg/kg・d
SM15-20mg/kg・d
PZA120-30mg/kg・d
严重结核病
（粟粒性结核
结核性脑膜炎）1,强化治疗
INH+RFP+PZA+SM
2,巩固治疗
・INH+RFP
・INH+EMB9-12



二,原发型肺结核.
原发型肺结核（primarypulmonarytuberculosis）包括原发综合征（primary
complex）与支气管淋巴结结核（tuberculosisoftrachebronchiallymphnodes）.
为结核菌初次侵入肺部后的原发感染,是小儿肺结核的主要类型.多呈良性经过,但
亦可进展,导致干酪性肺炎,结核性胸膜炎等,或恶化血行播散致急性粟粒型结核或
结核性脑膜炎.
【临床表现】轻症可无症状,仅体检作胸部X线检查时发现.一般缓慢起病,有低
热,盗汗,纳差,疲乏等结核中毒症状,但婴幼儿及症状较重者可以急性高热起病,2~
3周后转为低热,并有明显的结核中毒症状.当胸内高度肿大的淋巴结压迫气管分叉处时
可出现类似百日咳样痉咳,压迫支气管可引起喘鸣,压迫喉返神经引起声音嘶哑.体检
可见周围淋巴结有不同程度肿大,婴儿可伴肝脾肿大,而肺部体征不明显.部分患儿可
有疱疹性结膜炎等结核变态反应表现.
实验室及辅助检查:X线检查是诊断小儿肺结核的主要方法.原发综合征由肺部原发
病灶,肿大的淋巴结和两者相连的发炎淋巴管组成,X线胸片呈典型哑铃“双极影”.因
肺内原发灶小或被纵隔掩盖,X线无法查出,或原发病灶已吸收,仅遗留局部肿大淋巴结,
故临床以支气管淋巴结结核多见.X线表现为肺门淋巴结肿大.边缘模糊称炎症型,边缘
清晰称结节型.
【常见护理诊断】
1.营养失调,低于机体需要量与食欲下降,消耗过多有关.
2.疲乏（fatigue）与结核杆菌感染中毒有关.
3.有传播感染的可能与呼吸道排出病原体有关.
4.焦虑与需要长期治疗,隔离有关.
【护理措施】
1.饮食护理注意营养,给予高热量,高蛋白,高维生素,富含钙质的食物,以增
强抵抗力,促进机体修复能力,使病灶愈合.指导家长为患儿选择每天的主,副食品种
类和量,尽量提供患儿喜爱的食品.注意食物的制作,以增加食欲.
2.日常生活护理建立合理的生活制度,保证足够的睡眠时间,注意室内空气新鲜,
阳光充足,适当进行户外活动.患儿出汗多,须做好皮肤护理.小儿呼吸道抵抗力差,严
防受凉引起上呼吸道感染.避免继续与开放性结核病人接触,以免重复感染.积极防治
各种急性传染病,如麻疹,百日咳等,防止病情恶化.
3.预防感染的传播原发型肺结核患儿多数在家治疗护理,对活动性原发型肺结核
患儿需采取呼吸道隔离措施,对患儿呼吸道的分泌物,餐具,痰杯应进行消毒处理.对
小儿原发型肺结核力求早诊断,早治疗,合理化疗.在化疗期间应密切观察药物的副
作用.
4.心理护理结核病程长,治疗用药时间长.幼儿常惧怕服药,打针,担心受到同
龄小朋友的冷遇;年长儿担心学业受到影响;家长担心疾病威胁小儿生命和自身的经济
承受力等.护士应多与患儿及家长沟通,了解心理状态,介绍病情及用药情况,使他们
消除顾虑,树立战胜疾病的信心.
三,结核性脑膜炎
结核性脑膜炎（tsberculousmeningitis）简称结脑,是小儿结核病中最严重的一型.
多见于婴幼儿.病死率及后遗症发生率较高.
【发病机制】常在结核原发感染后1年以内,尤其3~6个月内,结核菌经血行播散
所致,结脑为全身粟粒型结核的一部分;少数由脑内结核病灶破溃引起;极少数经脊柱,
中耳或乳突结核病灶直接蔓延引起.
【病理】结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变,充血,水肿,炎性渗出,并形成许
多结核结节,蛛网膜下腔大量炎性渗出物,尤以脑底部最为明显,易引起颅神经损害和
脑脊液循环受阻.脑血管亦呈炎性改变,严重者致脑组织缺血软化出现偏瘫.
【临床表现】多缓慢起病,婴儿可以骤起高热,惊厥起病,典型临床表现分三期:
1.早期（前驱期）l~2周,患儿性情改变,精神呆滞,喜哭,易怒,睡眠不安等,
同时有低热,呕吐,便秘,年长儿可诉头痛.
2.中期（脑膜刺激症期）1~2周,因颅内高压出现剧烈头痛,喷射性呕吐,嗜睡
或惊厥.脑膜刺激征明显,出现颈强直,克匿格征,布鲁金斯基征阳性.巴彬斯基征及
划痕试验阳性.幼婴则以前囱饱满为主.此期还可出现面神经,动眼神经,外展神经瘫
痪.部分患儿出现肢体瘫痪.
3.晚期（昏迷期）1~3周,上述症状逐渐加重,有意识源俄,半昏迷进入完全昏
迷.频繁惊厥甚至可呈强直状态.极度消瘦,常伴水,盐代谢紊乱.明显颅高压及脑积
水时,呼吸不规则或变慢,婴儿则前由膨隆,颅缝裂开,头皮静脉怒张等.最终可因脑
病死亡.
实验室检查:脑脊液压力增高,外观透明或呈毛玻璃样,静置12~24小时后,可有
蜘蛛网状薄膜形成,取之涂片检查,可查到结核菌.白细胞总数（50~500）X106/L淋
巴细胞占0.70-0.80,糖和氯化物含量均降低（为结脑典型改变）,蛋白定量增加.做脑
脊液免疫球蛋白测定,IgG,IgA,IgM均增高,以IgG为显著.尚可对脑脊液进行聚合
酶链反应和抗结核抗体测定.X线胸片见结核病改变,眼底镜见脉络膜粟粒状结核结节对
确诊结脑很有意义.结核菌素试验可呈阴性.
【护理评估】
1.病史询问患儿的预防接种史,结核病接触史,既往结核病史及近期急性传染病
史.有无结核中毒症状.有无早期性格改变,呕吐,消瘦等表现.
2・身心状况评估患儿生命体征,神志,囱门张力,有无脑膜刺激征及颅神经受损.
与瘫痪.了解患儿的生活习惯,家长及患儿对治疗有无信心.
3.辅助检查及时了解脑脊液检查,结核菌素试验,X胸片,脑CT扫描等检查
结果.
【常见护理诊断】
（一）潜在并发症,颅内高压症与脑实质炎性肿胀,脑脊液分泌增加,回流受阻有
关.
（二）营养失调,低于机体需要量与摄入不足,消耗增多有关.
（三）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床,排泄物刺激有关.
（四）有感染的危险与免疫力下降,呕吐物吸入等有关.
（五）焦虑与病情危重,预后差有关.
【预期目标】
1.患儿生命体征能维持正常范围.
2.患儿获得充分的营养需要.
3.家长能叙述褥疮发生的原因及预防方法,患儿皮肤完整.
4.患儿住院期间无感染表现.
5.家属焦虑心情减轻.
【护理措施】
1.密切观察病情变化如体温,脉搏,呼吸,血压,神志,惊厥情况,双瞳孔大小,
尿量等,以便及时采取抢救措施.
2.止惊,改善呼吸功能,维持正常生命体征①患儿应绝对卧床休息,保持室内安
静,护理操作尽量集中进行,减少对患儿的刺激.②结脑患儿晚期可因反复惊厥,呼吸
衰竭,循环衰竭而死亡.在惊厥发作时齿间应置牙垫,防舌咬伤.③有呼吸功能障碍患
儿,应保持呼吸道通畅,取侧卧位,以免仰卧舌根后坠堵塞喉头.解松衣领,及时清除
口鼻咽喉分泌物及呕吐物,防误吸窒息或发生吸入性肺炎.④吸氧,必要时用吸痰器或
进行人工辅助呼吸.⑤遵医嘱使用肾上腺皮质激素,脱水剂,利尿剂,必要时配合医师
作好腰椎穿刺或侧脑室引流以减低颅内压.做好术后护理,腰椎穿刺后去枕平卧4~6小
时,以免脑血发生.③合理使用抗结核药物,有效控制颅内感染.注意药物副作用.
3.做好饮食护理,保持水,电解质平衡评估患儿的进食及营养状况,为患儿提供
足够热量,蛋白质及维生素食物,以增强机体抗病能力.进食宜少量多餐,耐心喂养.对
昏迷不能吞咽者,可鼻饲和静脉输液,维持水,电解质平衡.鼻饲时速度不能过快,以
免呕吐.病情好转,患儿能自行吞咽时,及时停止鼻饲.
4.做好皮肤,粘膜护理,防止褥疮和继发感染保持床单干燥整洁.大小便后及时
更换尿布,清洗臀部.呕吐后及时清除颈部,耳部残留的物质.昏迷及瘫痪患儿,每2小
时翻身,拍背1次.骨突处垫气垫或软垫,防长期固定体位,局部血循环不良,产生褥
疮和坠积性肺炎.昏迷眼不能闭合者,可涂眼膏并用纱布覆盖,保护角膜.每日清洁口
腔2~3次,以免因呕吐致口腔不洁细菌繁殖.
5.隔离消毒大部分结脑患儿伴有肺部结核病灶,应予以相应的隔离消毒.具体措
施见本节“原发型肺结核”.
6.心理护理结脑病情重,病程长,疾病和治疗给患儿带来不少痛苦.医护人员对
患儿应和蔼可亲,关怀体贴.护理治疗操作时动作轻柔,及时解除患儿不适,为其提供
生活方面的周到服务.家长对患儿的预后尤为担心,护理人员应予以耐心解释和心理上
的支持,克服焦虑心理,密切配合治疗护理.
7.家庭护理指导结脑病程长,治疗时间长,病情好转出院后,应给予下述家庭护
理指导:
（1）要有长期治疗的思想准备,坚持全程,合理用药.
（2）做好病情及药物毒副作用的观察,定期门诊复查,防止复发.
（3）为患儿制定良好的生活制度,保证休息时间,适当地进行户外活动.注意饮食,
供给充足的营养.
（4）避免继续与开放性结核病人接触,以防重复感染.积极预防和治疗各种良性传
染病.
（5）部分留有后遗症的患儿,对瘫痪肢体可进行理疗,被动活动等功能锻炼,帮助
肢体功能恢复,防止肌挛缩.对失语和智力低下者,应进行语言训练和适当教育.
【护理评估】评价患儿生命体征何时恢复正常,何时抽搐停止;患儿是否发生褥疮
和继发感染;患儿所需能量能否满足;家长的焦虑心情是否减轻.

回复时间:2008-11-2511:24:48采纳为答案修改回答评价投诉