周围神经损伤的诊断与治疗时间：2008年12月01日11:56

摘要：周围神经损伤是临床常见的损伤，工伤事故中四肢的挤压伤、骨折、切割伤时均有可能伤及周围神经，虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失，因此必须树立任何损伤都可能伤及周围神经的概念，严防漏诊。周围神经损伤时由于神经再生速度慢（1mm/天）、易引起肌萎缩、灼性神经疼痛，以及肢体内部肌功能恢复困难，而周围神经损伤后的功能恢复状态与处理的时间关系密切，每延误6天就丧失1%功能。因而早期的正确诊断与治疗十分重要。

1周围神经损伤的机理与分类

1.1损伤机理

引起软组织损伤的一切因素均可导致周围神经损伤，最常见为钝性损伤，其次为贯通伤或撕裂伤，牵拉伤也可引起，此外由于神经大多与骨和血管相邻，在骨折错位或血肿压迫时，周围组织压增高时，亦可引起神经损伤，如上、下肢的骨―筋膜间隔综合征。由刺伤所致的锐性神经切割伤不多见。

1.2周围神经损伤的分类

一度仅神经传导功能的丧失，无解剖学损伤。二度轴索断裂但无神经鞘断裂。三度轴索和神经鞘均断裂。四度神经束断裂。五度神经横断伤。

周围神经损伤的诊断多数通过物理检查并结合病史，即可明确诊断和判定损伤类型。当损伤涉及特定的神经时，可有相应的感觉和运动异常，判断疑问者可借助于肌电生理仪的检测。一时诊断困难者应定期进行复查，不应轻易下结论，以免延误诊断。引起周围神经损伤的肢体创伤常见部位如下：①肩关节脱位并发腋神经损伤；②肱骨干骨折并发桡神经损伤；③肘部损伤并发尺神经及正中神经损伤；④桡骨下端骨折并发正中神经损伤；⑤膝关节损伤并发腓总神经、胫神经损伤；⑥髋关节脱位并发股神经损伤。

3周围神经损伤的治疗

周围神经损伤的治疗应早期处理以及选择合适的手术时间。手术时机的选择依据损伤的性质、范围及程度，上述损伤的分类可有助于指导手术时机的选择，手术的适应指征为：①开放性损伤伴有周围神经损伤症状者；②闭合性损伤，经综合治疗1～3个月神经症状无明显好转者；③臂丛损伤判断为节前损伤者。康复时应让患者综合性治疗，同时应让患者认识到神经损伤康复具有长期性和主动性。

3.1早期处理

急性周围神经损伤的早期治疗方案依据伴发损伤的情况来确定，可根据伤口条件和技术条件，同时一期修复断裂神经或将断端互相接近，固定于周围组织，以后再作二期修复。正确处理创伤，控制感染，手术前后应用广谱抗生素。闭合性损伤应根据损伤性质、程度来确定治疗方案，由于多数神经损伤后，神经的连续性仍然保留，因此应有足够时间来观察和估计神经的功能是否可自行修复，不管闭合损伤还是开放损伤，均应防止手术操作造成神经再次损伤。

3.2手术时机选择

周围神经损伤的手术时机根据损伤的类型个性化选择，可分为：①一期缝合或在伤后一个月时修复；②伤后2月时探查修复；③伤后3个月时探查修复。但是臂丛神经的挫伤和牵拉伤则应观察更长时间，4个月后如无恢复迹象则考虑探查。

3.3神经的修复方法

一旦周围神经损伤符合手术指征，则应即时进行手术，手术方法应根据损伤性质与程度不同而异，分神经松解术、神经缝合术、神经移植术、神经移位术。现具体介绍缝合术。

①神经膜修复：这是一种最常用的神经断端吻合方法。先用两根缝线放在神经远近两侧以确保修复神经时正确对合，以细线间断缝合神经外膜，吻合神经不应有张力，如缺损则可通过游离远近端或屈曲关节、神经移位等方法来避免张力缝合，如缺损太长，则可通过神经移植来避免修复时的张力。②束间缝合：将远近端相应神经束一一缝合，多神经束或神经束组横断与吻合应不在同一水平。③粘合剂粘合神经：这是一种通过运用粘合剂和酶粘合剂吻合周围神经，此方法尚待临床证明。④激光修复：目前有人提出，用适当类型和剂量的激光直接端端“焊接”神经方法。此法具有以下优点：焊接快、神经纤维损伤小、修复快、水肿反应轻。但仍有待临床证明。

3.4术后处理

周围神经损伤修复后应常规应用外固定，以防止肢体活动而致吻合处断裂，术后持续固定3周，3周后应鼓励逐步增加肢体活动，活动需适度。周围神经的康复训练对获得满意疗效非常重要，尤其几周后乃至几个月后必需尽量恢复肢体关节的最大活动范围。周围神经损伤伴有的各种疼痛综合征，如关节炎、肌键炎和肌炎等等，目前治疗仍是一个难题，可作对症治疗，可适量用麻醉或非麻醉止痛剂。

3.5康复治疗

周围神经损伤的修复与神经损伤的程度、神经周围组织的破坏程度、伤口污染情况、病人的年龄以及全身情况有关，但神经损伤的康复治疗很重要，康复得当可进一步促进神经修复。首先必需综合治疗：周围神经损伤后的变性与再生是一个多部位复杂病理生理过程，损伤部位与损伤部位以上的脊髓以及末梢效应器均可发生变化，因而治疗是综合性的，单一的、局部的观点不能取代综合疗程。再次要建立主动性：周围神经的功能是传递大脑信息肢体运动器作出反应，又将肢体感觉所获信息反馈给大脑作出判断，因此，周围神经功能与大脑皮层的活动紧密相关。故需树立对损伤治疗的乐观信念，进行肢体锻炼，加强残存功能的积极代偿。康复必需长期性：神经的修复是一个缓慢演变的过程，以1mm/天的速度自损伤向远处推移，因此必需建立长期治疗的信念，少则数月，多则数年。

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