【关键词】老年；渗出性胸腔积液；病理；活检

　　本文回顾性分析了我院近2年收治的老年渗出性胸腔积液患者的病因及诊治过程。
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　　1对象与方法

　　1.1临床资料

　　我院近2年资料完整的53例既往无明确恶性肿瘤病史的60岁以上老年渗出性胸腔积液住院患者。男36例，女17例。年龄62～81岁。渗出性胸腔积液诊断标准符合下列条件之一：（1）胸液蛋白/血清蛋白＞0.5；（2）胸液LDH/血清LDH＞0.6；（3）胸液LDH＞200HU/L。

　　1.2方法

　　所有病例均行经皮胸穿胸腔内微导管置入胸液引流术，术后行相关辅助检查：胸水常规、生化检查；胸水脱落细胞检查初步进行病因诊断；尽量排尽胸水后行胸部CT检查；并根据临床表现、影像学检查及病情需要决定是否行胸膜活检、纤支镜活检组织学检查。

胸水脱落细胞检查、胸膜活检、纤支镜活检组织学检查未有特异性发现者，跟据临床表现进行经验抗感染、抗结核治疗，并于2～4w后复查，判断疗效，并在此过程中重复胸水脱落细胞检查、胸膜活检、纤支镜活检等组织学检查，并作临床诊断。

　　1.3治疗

　　对于恶性胸腔积液采用胸腔内局部化疗、胸膜黏连术，加用或不加全身化疗。对于结核性及肺炎旁胸水分别给予抗结核及抗感染治疗。

　　2结果

　　2.1胸腔积液性质

　　恶性胸腔积液35例（66.0%），其中肺癌30例（56.6%），病理类型包括腺癌15例（腺鳞癌7例，小细胞癌6例，鳞癌2例）；淋巴瘤3例（5.7%）；间皮瘤1例（1.9%），转移瘤1例（1.9%）；良性者18例（34.0%），其中肺结核16例（30.2%）；肺炎旁胸水2例（3.8%）。

　　2.2影像学资料比较

　　恶性胸腔积液中发生于双侧者5例（14.3％），均伴有心包积液，良性者发生于双侧者3例（10％），心包未见积液。恶性者35例均有患侧肺内或肺门区病灶阴影，其中肺内结节、肿块或肺门区肿块影23例（65.7％），阴影不呈结节、团块状而呈不规则斑片状者12例（34.3％）；良性者11例（61.1％）伴有患侧肺内阴影，其中肺炎旁胸水2例均可见；余7例（38.9％）患侧肺内未发现明确病灶影。恶性者胸膜增厚伴或不伴局限性包裹者2例（5.7％），而良性者17例（94.4％）可见胸膜增厚或局限性包裹。

　　2.3治疗结果

　　所有病例临床症状均不同程度减轻，胸水得到有效控制（无继续渗出），生活质量得到改善。

　　3讨论

　　3.1老年渗出性胸腔积液的病因及误诊原因

　　胸腔积液是由于全身或局部病变致使胸膜毛细血管、淋巴系统的滤过与吸收动态平衡受到破坏而产生的。胸腔积液的治疗效果和正确评估预后关键在于病因诊断,良性胸腔积液常有比较明显的原发病表现和胸痛、气促或原呼吸困难加重、发热等症状,血性胸水少见；如结核性胸水常见有咳嗽、咳痰、咯血和午后低热、盗汗等结核中毒症状,然后出现胸疼、呼吸困难,X线或CT检查多数肺部可见结核病灶,抗结核治疗有效；肺炎旁胸膜炎常起病较急,畏冷发热、咳嗽咳痰,胸痛较明显,胸水为渗出性或脓性,抗生素治疗有效；恶性胸腔积液绝大多数为恶性肿瘤胸膜转移的晚期表现,也是失去手术时机的指标之一,患者常缺少典型的临床表现,而以咳嗽、恶病质或并发症为主诉就医,胸膜活检、支气管镜肺活检和胸水检查找到癌细胞是诊断肿瘤或肿瘤胸腔转移恶性胸水的金标准〔1〕。老年人渗出性胸腔积液误诊率高。其原因主要由于胸液量多,胸片呈致密影,掩盖肺内团块影,部分病人有结核病史或有结核灶,其结核菌素试验又呈阳性,而胸水增长又不快,因此易被误诊为良性。有些患者虽良性病变，但年龄大,部分医生对结核警惕性不高；部分病人胸液呈血性改变,胸液增长快,结核菌素试验又呈阴性,导致误诊为恶性。但对于老年患者，无论良性还是恶性渗出性胸腔积液，自觉症状并不明显，而且可能被既往一些慢性病变症状掩盖，所以发现不及时，错过好的治疗时机〔2，3〕。

　　3.2诊治体会

　　对于胸腔积液老年患者，首先要尽量行胸腔穿刺，行胸腔内微导管置入，排胸液既可以减轻患者呼吸困难的临床症状，又可明确胸水是漏出液还是渗出液，对于渗出性胸腔积液还可多次抽取胸液查脱落细胞，以区分良恶性。尽量放尽胸液行胸部影像学检查尤其是胸部CT是必要的〔4〕，原因在于：（1）当胸水较多时，可压迫一部分肺组织形成不张，可能掩盖其内的病灶，胸液放出后，可使本来不张的肺组织复张，暴露其内病灶；（2）可以为肺活检及胸膜活检提供影像资料，有助于选择活检手段及定位。（3）可以为试验治疗提供原始影像学资料，以备比较观察。（4）观察肺内、肺门及纵隔病变情况，有助于鉴别诊断及治疗方案的选择。本组病例恶性胸腔积液均伴有肺内病灶，大部分为结节或肿块，胸膜增厚及包裹少见；而良性胸腔积液中较多病例患侧未见明确病灶，胸膜增厚、黏连或包裹多见。

　　为明确病因诊断，胸膜活检、纤支镜肺活检等手段是必要的〔5，6〕。恶性胸腔积液应采用局部胸腔内化疗＋胸膜黏连术，视具体情况加用全身化疗或局部放疗〔7〕。对于结核性及肺炎旁胸水分别给予有效的抗结核及抗感染治疗。对于胸水脱落细胞检查、胸膜活检、纤支镜活检等组织学检查未有特异性发现者，应根据临床表现进行经验抗感染、抗结核治疗，定期复查，观察疗效〔8〕，且应在试验性治疗过程中重复进行胸水脱落细胞检查、胸膜活检、纤支镜活检组织学等检查，避免漏诊。

【参考文献】
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　　2覃佳成.老年肺结核52例临床分析〔J〕.广西医学，2005；4:1212.

　　3王立平.不典型老年肺结核误诊24例分析〔J〕.临床医学，2007；1:96.

　　4谢晓霞，张晨瑶,苏保民.结核性胸膜炎的CT表现及诊断价值〔J〕.黑龙江医学,2005；2:234.

　　5孙晓,曹庆选.CT引导下经皮穿刺肺及胸膜活检30例临床分析〔J〕.重庆医学，2005；12:1167.

　　6王蓉,李惠，张再伟.胸膜活检在胸腔积液的诊断意义〔J〕.现代预防医学，2008；5:9901.

　　7刘荣成.顺铂治疗恶性胸腔积液36例临床观察〔J〕.肿瘤研究与临床，2005；3:601.

　　8万欢英,时国朝.胸腔积液的诊断和治疗进展〔J〕.国外医学・呼吸系统分册,2005；3:2325.