患者，女，62岁。
2007-2-7入院。
尿频尿急半月，畏寒，发热2天。无明显尿痛，无肉眼血尿，伴腰酸乏力，无发热。2天前出现畏寒发热，有寒战大汗，夜间明显，未测体温。无消化道呼吸道感染症状。来院查bloodRTWBC12.7*10E9,N88.38%,urineRTWBC+++T38.3。C。
查体：肾区叩击痛（+-），与无阳性体征。
既往有肺结核史，糖尿病史11年，平时用长秀霖，卡博平控制血糖。血糖控制可。
辅助检查：bloodRTwbc9.1*10e9n90.73%.血清结核抗体，痰找抗酸杆菌均阴性，ESR104mm/h.洁尿培养示大肠埃希菌感染。k2.73mmol/l。
治疗予，胰岛素泵持续皮下注射。先后阿乐欣，新瑞普欣，舒普深抗感染。19天后，洁尿培养无细菌生长。继续用舒普深巩固治疗。3月7日，洁尿培养示屎肠球菌感染。继续用舒普深。3月11号洁尿培养示无细菌生长。3月15日和3月19日洁尿培养又示大肠埃希菌感染。
治疗后患者症状缓解，体温正常，但尿检仍有白细胞
2007-4-9再次入院。尿频尿急，无尿痛，双下肢浮肿3天。尿常规白细胞+++~++++，洁尿培养大肠埃希菌。门诊予西力欣口服。未改善。三天前双下肢浮肿，以脚踝以下明显，便秘。
辅助检查：ESR98mm/h，24小时尿蛋白定量0.31g/d。ccr62.20ml/min，痰找抗酸杆菌阴性，结核菌培养未归。洁尿培养无细菌生长。ct示右肾部分血流灌注不佳，考虑肾血管性病变。ect是双肾浓缩排泄功能正常，左肾GFRERPF正常，右肾降低。
控制血糖的前提下，肾内科予渗湿利尿中药治疗。泌外用呋喃妥因和可多华治疗。
疑问：1、反复尿路感染的原因。
2、进一步的治疗方案。
请教高手。我是新手，第一次发帖，高手为什么都没反应。好失望哦反复尿路感染的原因：
老年人容易发生尿路感染的主要原因是，由于全身和局部的免疫防御功能下降，当人进入老年期后，细胞免疫和体液免疫功能均随着年龄的增长而逐渐减退，势必造成全身抵抗病菌入侵的能力下降。
另一方面，局部的尿道黏膜随着人体的衰老，其所分泌的抗黏附因子明显减少，这些抗黏附因子包括分泌型免疫球蛋白（SIgA）和硫酸氨基酸多糖等。而这些物质均有极强的抵抗细菌在泌尿道黏膜黏附的功能。老年人尿道黏膜分泌上述物质的功能减退，成为易发尿路感染的局部原因。
女性发病率明显高于男性，一方面是因女性尿道短，快速排尿后的终末尿液被尿道口周围的细菌污染，被污染的尿液在膀胱收缩终了后，又被吸回膀胱引起上行性尿路感染;另一方面是因为老年女性绝经期后激素水平明显衰退，尿道黏膜发生退行性变，由于尿中排除的黏蛋白样物远较年轻女性为少，膀胱的黏液层粗糙不平，常有“陷井”，细菌移行到“陷井”聚积和黏附在黏膜上皮引起感染。

治疗方案：
1.控制血糖
2.完善相关检查，该患者既往有结核病史，应注意排除泌尿系结核。完善尿结核菌培养、尿沉渣找结核杆菌。
老年女性尿路感染患者除了积极治疗以外，平时注意预防也非常重要。
（1）尿路感染治愈后，应注意休息，适当活动，提高机体免疫力，但不宜过度劳累，以免免疫力下降，使尿路感染反复发作。
（2）多饮水:患者宜多饮水或多喝些果汁、菜汤，每日尿量至少保持在3000ml以上，尿量增加，使排尿次数增多，借以冲洗尿道，排空膀胱，细菌及炎性渗出物亦可随尿液一起排出。但饮水最好集中在白天，以免晚间起夜过多影响休息。
（3）饮食调养:尿路感染患者饮食宜采用清淡、富含维生素的食物，忌食辛辣、油腻之品。中医认为肥甘、油腻之品能助湿生热，而此病多由湿热引起，故忌食之。瓜果、蔬菜等食物富含维生素应多食，以增强体质、促进机体康复。
（4）注意卫生:此病因细菌侵入尿道引起感染所致，所以注意卫生很重要。女性尿道较男性短，易受细菌侵袭，故女性尤应注意尿道口的清洁。大便后应从前向后擦净肛门，避免粪便污染尿道口;每日用温水清洗外阴，女性应特别注意经期卫生。
（5）尿菌转阴后仍要坚持服用中药调养，以彻底治愈，防止复发，若反复发作可使感染上行，严重者可引起肾脏实质受损。楼上dynastytang站友讲得很好，从糖尿病、性别、年龄等角度讲出了原因，在此，我补充一点：该患者还需要排除糖尿病神经源性膀胱的可能性

糖尿病神经源性膀胱尿道功能障碍（NeuropathicvesicourethraldysfunctionofDiabeticNVUDD）症状多样，因病情发展阶段而不同，主要表现为排尿量、排尿次数改变，排尿困难、残余尿增多，尿潴留以及上尿路损害和尿道感染。NVUDD作为糖尿病引起的泌尿系统并发症，因诱发尿路逆行感染以及肾脏并发症，给患者的日常工作、生活造成严重的影响。

下面链接一篇文献供大家参考学习（从发病机制、诊断、治疗多个方面进行了讲述）：

糖尿病神经源性膀胱的发病机制及诊治.pdf（215.67k）楼上dynastytang、chenxh9905站友已经把机制说的很清楚了，我谈一下治疗的问题。其实这类患者在临床上非常常见，治疗起来也很头痛，因为很难根治。这位患者导致反复尿路感染的原因最主要是糖尿病引起的。所以治疗上首先要控制好血糖。然后最关键的一点就是抗生素的应用。
在行尿培养之前，抗生素最好选择在肾脏浓度较高的，而且要广谱且偏阴的比较合适。所以喹诺酮类的药物是比较好的选择，而新瑞普欣，舒普深都是一类药物经肝肾双通道代谢，如果患者经济条件好也可以选择。但新瑞普欣，舒普深治疗时间不宜过长，容易产生二重感染而且容易导致耐药。不应该超过2周。
症状一旦控制，尽快降阶梯治疗。
再谈谈尿培养，最好要再使用抗生素之前送检，阳性率还是很高的。但一定要看培养出细菌的浓度，>105次方才是有意义的，因为老年DM女性的尿培养很容易得出污染的结果，这里要结合临床经验。然后根据尿培养药敏试验的结果选择抗生素。
对于反复发生尿感的患者可以选择长期口服抗生素，如喹诺酮类，呋喃类，璜胺类等可以选1－2种合用，时间要长，可以2月后在换另一种口服抗生素。这样交替使用避免耐药。
对于该患者为什么药使用可多华?这种选择性α受体阻滞剂应该用于男性的前列腺肥大多见,对于该女性患者有用吗？楼上dynastytang、chenxh9905站友已经把机制说的很清楚了，在此我认为长期尿糖偏高也是易感染因素，这就像是培养基的作用。针对楼主提出的问题，浅谈个人看法：

一、反复尿路感染的原因：从患者尿菌学检查来看，其尿感的再发既有复发也有重新感染。
1.首先该患者应诊断为复杂性尿路感染，理由如下：
（1）有糖尿病11年，24h尿蛋白定量超过正常，提示存在糖尿病肾病；
（2）CT示右肾部分血流灌注不佳、ECT示右肾GFR下降。

2.存在可导致疾病反复的机体抗病力下降和易感因素：
（1）肾实质血流灌注不佳影响了组织的血液供应和正常的生理功能，降低了粘膜的抵抗力，故易于发生感染；
（2）任何慢性肾脏病均易于并发尿感，且较常发生肾孟肾炎。这是由于各种慢性肾脏病引起了肾实质疤痕，影响了一些肾单位的尿流通畅（肾内梗阻）及肾血流量不足的结果。在滥服止痛药、糖尿病等所致的肾脏病特别易于发生；
（3）排尿不畅：从泌尿外科给该患者服用可多华可以推断该病人有可能有尿道旁腺增生；
（4）有可能存在的情况：尿道内或尿道口周围有炎症病灶：如女性尿道旁腺炎，妇科炎症等需要进一步排除。

二、治疗建议：复杂性尿感治愈率较低，除非纠正了易感因素，否则很难治愈．超过半数于治疗后仍持续有菌尿或反复复发，不少转为慢性肾盂肾炎。
1.一般治疗：dynastytang战友已说得很全面，不再赘述；
2.关于抗生素的使用同意zhangling118战友的观点，建议在急性期过后给予复方新诺明半片或一片，TMP50一100mg，每晚睡前排尿后服1次。可使用半年，如停药后仍复发频繁，则再给予此疗法1―2年或更长些。

（以上部分内容参考叶任高教授《临床肾脏病学》尿路感染性疾病）。

附zhangling118战友的问题：对于该患者为什么要使用可多华?这种选择性α受体阻滞剂应该用于男性的前列腺肥大多见,对于该女性患者有用吗？
女性的尿道旁腺（FPG）无论在胚胎发生还是在解剖和生理上都与男性的前列腺同功同源，称为女性的前列腺，该腺体增生时可出现类似男性前列腺增生的症状，因此，对有此情况的女性患者也常给予选择性α受体阻滞剂治疗。学到很多东西！怎么没有泌尿系的超声检查建议欧维婷外阴或阴道口少许涂抹.每天晚上一次.大家已经把原因说的很清楚了，我在前面的基础上补充一下治疗。
1.增加免疫力，可以应用丙种球蛋白3-5日。
2.如果性价比高，可以选择输血浆，1-2次。200ml每次。（虽然两者有血液感染疾病的风险，但效果很好）
3.如果没有明显的出血倾向，可以选择应用阿司匹林抗凝，防止肾脏血管继续狭窄。
4.可以应用他丁类降血脂药，糖尿病人血脂均异常，降血脂药他丁类可以降血脂，并且逆转血管内皮（现在的报道）。保护她的血管。
5.长期应用抗生素的方法不可取，等出现败血症时，很多药都耐药了，非常难办。死亡率就高了。（接触有几例这样的患者，导我们医院已经形成了败血症）
6.可以补充多种维生素。应该妇科会诊.排除霉菌性阴道炎.我觉得还要考虑L型菌株感染建议MRU检查该患者为有结核病史的糖尿病病人,现在具有尿路感染的症状,而且尿路感染症状反复发作,体格检查肾区叩痛,常规抗感染效果比较差,考虑尿路结核的可能我说几点:
1.该病人的血糖控制如何?这种情况下可用胰岛素
2.泌尿系B超可以做一个
3.PPD皮试、胸片、血培养、尿培养需完善
治疗上：
1.可暂停抗生素
2.加强支持治疗，维持水、电解质、酸硷平衡，加强营养，可用胸腺肽、丙球
3.完善相关检查，再根据具体情况处理学到很多东西谢谢老年女性,性激素分泌下降.泌尿生殖道口腺体分泌减少,抵抗力低,而且常有灼热感.抗炎效果不好,且易产生耐药.可以使用下求偶素软膏之类的外用,可以使粘膜增厚,抵抗力提高,灼热感消失.讨论较深入大家讨论很深入，学到好多东西同意长期抗生素治疗不可取观点，无明确指征下应用也不应该。培养要注意标本污染的可能。目前治疗上关键在于控制血糖，若有血压血脂问题应做处理。暂停抗生素看是否仍有临床症状。加强运动锻炼。同意长期抗生素治疗不可取观点ESR104mm/h.洁尿培养示大肠埃希菌感染。k2.73mmol/l。考虑L型菌株感染为什么没做药敏实验上一篇:Re:英语角QQ登记处下一篇:中图分类号及UDC分类号查询您的位置：医学教育网>>医学资料相关内容・求购带有htert全长dna的质粒或真核表达载体・Re:［资源］一本不错的好书<<门诊美容整形手术学>>・【经验交流】脑血管造影stepbystep（征集脑血管造影二――并发症图--2007-2-7）・【求助】shRNA形成高结构，测序测不通怎么办？？？・【讨论】结肠癌术后5年肝脏转移如何治疗・是什么力量支撑你继续做医生（欢迎讨论）・Re:【请教】哪位高手能发些国外医生的处方单上来啊？・【公告】制剂技术讨论版漏打分申诉区・《医学英语听力填空》第五十二期・