对有排尿异常症状如尿频、尿急、尿痛者首先应证实有无菌尿，尤其是有意义的菌尿（significantbacteriuria），而不能确定感染部位者，（）I诊断为尿路感染。近年，大多数学者将尿路感染按其临床特点和患者泌尿、免疫、代谢等系统的解剖、病理和功能状态等分为单纯性感染和复杂性感染。前者常发生于尿路解剖结构正常的患者，短期抗生素治疗即可治愈，很少对肾脏功能造成影响。复杂性尿路感染常发生于尿路存在解剖或功能异常的患者，如尿路结石、梗阻等，所感染的细菌多为耐药菌株，较难治愈，对肾功能及组织结构造成损害。

    起病急骤，膀胱刺激症状明显而无发热，尿检有一定数量的白细胞，感染局限于下尿路者，可诊断为膀胱炎。如伴有高热和腰痛者，可认为感染已波及上尿路可诊断为肾盂肾炎。

    复杂性尿路感染是指尿路系统存在解剖或功能异常（如梗阻、结石等）或有肾外伴发病（如糖尿病、滥用含有非那西汀止痛药、镰形细胞病等）时，反复或持续发作的尿路感染而致肾功能严重损害者。

    病因和发病机制

    1.病原体  细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等微生物均可引起尿路感染的病原体。细菌中最常见的是大肠杆菌，其次是克雷白杆菌、变形杆菌、粪链球菌、细球菌和绿脓杆菌等。单纯性尿路感染，也称非特异性感染，由大肠杆菌引起的约占85％以L：。泌尿外科疾病引起的复杂性感染以变形杆菌和绿脓杆菌较为多见。由结核菌、厌氧菌致病的尿路感染因其临床病象和治疗有特殊性，称之为特异性感染。

    2.感染途径  绝大多数尿路感染通过上行性途径引起。致病菌在阴道前庭和尿道口附近局部移生（colonization），然后沿尿道进入膀胱。大肠杆菌有粘附作用的L 型鞭毛和P鞭毛，这些鞭毛可特异性地介导大肠杆菌与尿路上皮的连接，进一步发展为感染。致病菌也可借尿道的诊断或治疗器械，如导尿、膀胱镜检查等，引入膀胱。不少妇女的尿频、尿急症状多在婚后才发病，因而很多人认为性生活与尿路感染有因果关系。但妇女性生活后的膀胱刺激症状也可能是局部组织挫伤的结果，并不都由尿路感染所引起。有人证明尿道如有部分梗阻，因尿流的涡流作用，细菌可逆尿流而进入膀胱。

    3.机体抵抗力  正常人定时排尿和尿内抑菌物质有清除膀胱内细菌停留的作用。膀胱上皮的吞噬细胞和免疫物质能清除粘附的细菌。只有在细菌数量多、毒力强、全身和膀胱局部抵抗力下降时，粘附的细菌才可能停留繁殖形成感染。

    4.上尿路感染膀胱感染一旦形成，细菌就有可能沿输尿管上皮上行扩散到肾脏，如有膀胱输尿管返流则更有利于感染的蔓延。肾脏皮质抗菌能力较强，髓质因有高渗透压环境可抑制白细胞移动、吞噬功能和补体作用，易招致细菌停留而繁殖。在高渗透压环境下，细菌还可转变为对某些抗生素耐药的没有细胞壁的L型菌（或称球粒体、原生质体）得以长期存在。停药后L型细菌又可转变为原型使感染复发。

    上尿路如有疾病或解剖功能异常时，则更易成为致病菌潜伏的病灶。

    防治

    尿路感染的成立决定于致病菌的数量、毒力和机体的局部及全身抵抗力。妇女外阴的清洁、维持一定的尿量和排尿可减少细菌的粘附，这些对预防尿路感染有积极的意义。对于与性交有关的尿路感染，在性交后即刻排空膀胱，并服单剂量抗菌药，如复方SMZ l片或诺氟沙星0.2轧对尿路感染频繁再发者，可预防性地服用半量抗菌药，如复方SMZl片或诺氟沙星0.2g，每日一次，疗程6—12个月，每3—6个月作尿培养一次，可减少95％复发率。与此同时应积极寻找导致尿路感染频繁发作的原因并加以纠正。

    尿路感染的治疗目前多采用分型治疗，即将尿路感染分为膀胱炎、急性肾盂肾炎、男性尿路感染、复杂性尿路感染、妊娠合并尿路感染、无症状细菌尿等不同类型给予相应的处理，使治疗更有针对性。

    （1）膀胱炎：多见于年轻女性，仅为膀胱粘膜的表浅感染，亦称下尿路感染。患者有明显的膀胱刺激症状而无发热，尿内白细胞较多，即可诊断为单纯性膀胱炎，可予短程抗菌药治疗，无需尿培养。短程抗菌药治疗包括单剂疗法、3天疗法和7天疗法。单剂疗法是一次服用大剂量的抗菌药，如复方新诺明5片或诺氟沙星 1.2g，其优点是经济、简便而药副反应少，但治愈率比3天疗法低，而复发率高。7天疗法的疗效与3天疗法相似。短程抗菌药治疗后1周，复查尿培养，如为阴性则属治愈；如为阳性则按急性肾盂肾炎治疗。

    （2）急性肾盂肾炎：属上尿路感染，除尿路症状外，大多有高热等全身症状。在给药前应先作尿培养，病象较轻者可选用喹诺酮类药口服，病象较重者可选用诺氟沙星、氨苄青霉素加庆大霉素、氨苄青霉素加舒巴坦、头孢三嗪等抗生素静脉注射。待有尿培养报告出来后，根据药敏调整用药。治疗急性肾盂肾炎应连续给予抗菌药10-14天，疗程结束后1周和1个月分别作尿培养，如菌尿持续存在，宜继续使用抗菌药4-6周。如抗菌治疗72小时发热不退时，除调整用药外，可作泌尿系B超及同位素肾图，以排除尿路梗阻性疾病。

    （3）妊娠尿路感染：妊娠初3个月的孕妇中约20％—40％可检测到无症状性菌尿（细菌数>10~efu／m1）。菌尿的细菌大多是大肠杆菌 （80％），余为克雷伯杆菌、变形杆菌、肠球菌等。近年来妇女尿道炎、宫颈炎感染衣原体者日渐增多，应予注意。孕妇是处于相对的免疫抑制状态，有菌尿的孕妇如不治疗，其中有30％可引起急性肾盂肾炎，对母体和胎儿都可造成影响，如早产或死产。因而在妊娠期监测、防治无症状性菌尿有重要意义。第一次产检和妊娠28周时应常规作尿培养检查。

    多数抗菌药物对胎儿和母体有毒副作用。目前认为青霉素类、头孢菌素类和红霉素等在孕期中可安全使用。治疗无症状菌尿可给头孢氨苄7—10天，菌尿转阴后每月作尿培养1次直至分娩；每次性生活后即服单剂头孢氨苄预防之。孕期中如发现有衣原体感染应积极治疗，可予红霉素7—10天，以防未足月胎膜早破、低体重儿、新生儿鼻咽炎、肺炎、结膜炎等并发症。

    （4）无症状细菌尿：无症状菌尿是指连续两次清洁中段尿培养细菌数>10cm／ml，而临床上无明显尿路感染的症状及脓尿。无症状菌尿发展成为有症状的尿路感染或导致并发症的可能性有多大尚不清楚。因而这些病人是否需要抗菌治疗尚有争议。一般认为有尿路解剖异常（如多囊肾、海绵肾）、梗阻（如尿石）、准备作尿路器械检查者或伴有妊娠、糖尿病、肾功能不全、肾移植者、使用免疫抑制剂者等，应给予抗菌药物治疗。





(责任编辑：孔飞)