踝关节疼痛8年－骨囊肿？距骨剥脱性骨软骨炎？－下一步处理的咨询意见1【骨科与显问题：

男，55岁。8年前右脚脖子开始疼痛，但从来没有红肿、发热、变色等外部症状。共看过十几个脚脖子专科医生，照过十几次X光，一次CT（4年前）,一次MRI（4年前）。结论有距骨缺血性坏死、距骨剥脱性骨软骨炎、骨囊肿等等摘自：医学教育网www.med66.com。。医学教育网收集整理
关于治疗方法，有的建议骨移植（需住院的中等手术）。有的建议借助关节镜清除裂块即可。有的说我的情况可以自愈。下面是我的病史。

疼痛用0－10级来形容，0＝不疼，10＝剧疼。

8年前～3年前，没吃药
每年疼四次，每次7－9天，每天5－6次8级疼痛，每次30－60分钟。疼起来不能走路。我的工作是电路设计，没有多少运动。疼痛与劳累无关。相反，疼痛与休息有关。早晨下床前就疼，工作时坐两个钟头就疼。但忍痛“起立DDD下蹲”十几次后疼痛消失，能正常走路。几十分钟后疼痛又恢复。摘自：医学教育网www.med66.com

3年前～2年前，吃云南白药
每年疼四次，每次4－6天，疼痛逐渐降到3－5级。3级不影响走路，只是打太极拳时不能深度下蹲。
资料来源:医学教育网
2年前～1年前，继续吃云南白药并加上氨基葡萄糖，软骨素以及布洛芬
每年疼四次，每次4－6天，疼痛逐渐降到2－3级。

1年前～半年前，继续吃云南白药,氨基葡萄糖和软骨素，停止了布洛芬。因为布洛芬引起了肠溃疡
五个月来有两次3级疼痛。

半年前～1月前，停了所有药物以恢复溃疡
频繁3－4级疼痛。8月底前后近两个星期几乎天天3级疼痛。

1月前～现在，没有疼痛

3个月前，看了另一个骨科医生。他说是距骨剥脱性骨软骨炎，建议在关节镜帮助下清除裂块。手术后可以走着回家。

我在网上看到了您高深的学术造诣和精湛的医疗技术，想请教您一些问题。有些问题是十分幼稚的，请不要见笑。

1．从片子看，我是软骨毛病，还是硬骨毛病，或两者都有？
2．在长期的药物作用下，我的症状减轻了许多许多，给人一种自愈的印象。但去年的MRI仍清楚显示一个7－8mm的剥脱的骨软骨。这块骨软骨能长回原处吗？
3．如果借助关节镜清除剥脱块，缺损部位能长出新骨吗？
4．如果不能长出新骨，清除后维持缺损状态，将来会不会有什么不利影响比如疼痛、水肿、运动障碍等？
5．有人说剥脱一块软骨，只要不疼，没有大碍，有的人几十年都没事，有这种情况么？
6．如果我不作清除而维持现在状态，将来会有什么好的可能或坏的可能？
7．剥脱性骨软骨炎和缺血性骨坏死有什么区别？哪个更严重？治疗方法有很大不同吗？哪个更难治？
8．听说国内用中药成药或膏药治疗缺血性骨坏死或剥脱性骨软骨炎，就您所了解的真实效果如何？
9．我如果用关节镜治疗之后，在用中药和膏药，这是不是最佳方案？

MRI报告（1年前）

在距骨拱顶中部有一块骨软骨破裂。破裂线环绕整个裂块。诊断为“剥脱性骨软骨炎。剥脱块没有移位。剥脱区域有液体和水肿。踝关节肌腱没有损伤。没有观察到骨质损害。没有观察到韧带损伤或异常。






咨询意见：

季新民主任医师

您有8年左右踝关节疼痛，时间很长了，对您的工作生活造成了一定的影响，通过长期的非手术治疗也仅仅部分改善了症状，现在应当采取更为积极的处理措施。

从您现有的X线片、核磁共振来看，我认为考虑骨囊肿可能性大，其次是局限性骨坏死，或者是距骨剥脱性骨软骨炎。我建议目前可以先做一个CT的检查，CT可以比MRI更清楚地显示骨质的情况，包括囊肿以及囊肿表面骨质的情况。如果CT检查能够比较明确是骨囊肿，而且囊肿的骨壁完整，没有和关节腔相同的话，可以用CT引导下骨囊肿穿刺抽液，同时可以注入无水酒精等使骨囊肿灭活，则可望治愈；如CT检查考虑距骨剥脱性骨软骨炎可能性大，或难以明确，则可以用关节镜检查。毕竟X线片、核磁共振或CT都是间接的影像学资料，不如直接的关节镜能获得更明确的诊断。

关节镜既是直接的检查措施，也能直接治疗，是目前关节外科比较好的诊疗措施。对您而言，首先关节镜能够更直接地鉴别是否是距骨剥脱性骨软骨炎（该病是关节内病变），如果关节镜术中能明确是距骨剥脱性骨软骨炎，则可以直接进行治疗，切除剥脱的软骨，进行关节内清理。如果能排除距骨剥脱性骨软骨炎，则考虑骨囊肿或局限性骨坏死可能性大（属于关节外病变），而且在关节镜下如能证实骨囊肿未与关节腔相通，也可以在关节镜介导下进行骨囊肿穿刺抽液，同时注入无水酒精等使骨囊肿灭活。通过上述处理，您的症状可能大大缓解以致痊愈，但如果骨囊肿的骨壁不完整，囊肿与关节腔相通，则可能疗效要差一些。

如果您目前的症状已大大缓解，也可以考虑暂时不采用有创性的关节镜手术，可以长期服用氨基葡萄糖，基本没有不良反应，可以促进关节软骨的修复，可以长期服用。

对于预后，不必考虑软骨能否长出来，只要您目前的症状缓解就可以了。如果症状复发，到时候再采取积极的措施就可以了。对您来说，症状是评价疗效最重要的指标。

如果不作清除而维持现在状态，将来症状可能会缓慢加重，当然，如果继续服用氨基葡萄糖，也可能症状稍稍缓解，但从您的历史看，基本没有痊愈的可能。
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