肺包虫病的诊断与外科处理

中国人兽共患病杂志1999年第5期第15卷临床诊疗

作者：国　斌　郝永存　余生林　王永成

单位：宁夏自治区医院（银川，750021）

　　包虫病又称棘球蚴病，是我国北方尤以畜牧业发达地区最常见的寄生虫病之一。而肺包虫的发病率反次于肝包虫病居。第二位。我院自1982～1998年共救治肺包虫病46例，本文就其单发、多发性肺虫病合并其它部位包虫及并发症的诊断处理、手术体会分析如下：

　　1　一般资料

　　男24例、女22例，年龄3～48岁、单发肺包虫32例（占69.5%），其中右肺10例、左肺22例。多发性肺包虫14例（占30.5%），其中右肺6例、左肺8例，单发肺包虫32例中合并其它部位14例，其中肝包虫9例、脾包虫2例、腹腔包虫3例，46例中并发支气管瘘18例，内囊感染9例、包虫囊破裂4例、胆瘘3例。

　　2　治　疗

　　气管插管静脉复合麻醉。46例中30例行内囊摘除术，4例囊破裂形成脓胸先抗感染治疗，病情稳定后行肺叶切除，2例多发性肺包虫因肺受损较重而行肺叶切除，3例因包虫较小而行肺楔形切除，3例同时行肝包虫内囊摘除，2例腹腔包虫行完整切除，2例脾包虫行脾切除。

　　3　讨　论

　　3.1　肺包虫的诊断　肺包虫的诊断主要根据流病学史、血清反应、X线、B超等，如患者有明确咳出内囊史或痰中查见头节小钩等可明确诊断。在流行地区发现咳嗽、咯血等似肺结核，肺化脓性疾病则应注重与肺包虫相鉴别。遇有液气胸时也要想到肺包虫穿破而引起。凡肝脾囊肿并发肺部症状应考虑有肺包虫可能［1，4］。辅助检查中X线、B超仍是目前不可缺少的诊断手段。X线表现为球状块影，不易与周围型肺癌、肺囊肿、肺结核及脓胸等鉴别，由于肺内气体干扰和胸部骨骼的影响，又使B超检查受到限制，本组46例中术前X线确诊46例，B超确诊44例。我们在观察中还发现，肺包虫单纯囊和多子囊型均显示为致密球型块影，多发性的呈多个致密影，而当继发感染内囊坏死或自发破裂才显示为水上浮莲征，进而囊壁囊液咯出后显示空腔影。而在B超检查中，单纯型则显示为类圆型囊性肿块，透声暗区可显示稀光点回声，多子囊型暗区内显示多数圆型小囊或分隔状强光带。但也不能忽视，X线检查肺包虫虽比B超敏感，但X线无法区别：母囊是否有子囊成继发性改变，不能对病灶进行物理定性，而B超则显示包虫的病灶大小，形态、边缘状况，内部结构，继发征象和物理特性。因此两者结合有助于本病的诊断和鉴别诊断，减少误诊和漏诊［2，3］。我们体会诊断本病可归纳如下：①病人居住在包虫病流行地区，有明显的狗接触史。②卡松尼试验阳性率（占80%）。③有明显上呼吸道咳嗽、胸闷症状。④B超、X线检查证实。⑤痰检可有包虫碎屑［1，3］。

　　3.2　肺包虫的并发症　单纯的单发性或多发性肺包虫在未发生合并症前约20%患者可无明显症状，仅于体检或其它疾病如肝包虫就诊时被发现，有的出现症状距感染时间可达2～3年。大量咯血常与囊肿破裂同时发生，呼吸障碍常属体积巨大，多发性或肺门附近的囊肿易引起，特别是生长过快时表现特别明显。过敏中毒症状多见于儿童，常表现衰弱、食欲不振、过敏性发热、荨麻疹等。一般囊肿直径超过6cm就有发生破裂的可能，亦有时仅3～4cm就发生破裂，原因常是囊肿增长迅速、纤维壁尚未达到足够的厚度，穿通方向随囊肿寄生部位不同，约有90%破向支气管，边缘性囊肿无牢固胸膜粘连约2%～5%破入胸腔，个别病例可穿入心包大血管，椎管或经胸壁排出体外［4，5］。囊肿破入支气管有时引起突然死亡。这种现象多为呼吸道梗阻，肺水肿、肺出血、过敏性休克等，根据囊肿部位大小，支气管引流通畅程度及治疗效果可有以下几个结局：①内囊全部咳出后，囊腔破口闭塞而形成干性气囊肿可有自愈的可能。②破口小且立即闭合寄生虫仍可继续生存促使产生反应性子囊。③头节播散到其它肺区形成继发性囊肿。④破裂的囊肿继发细菌感染，早期引起包虫性胸膜炎，胸膜表面布满大小不等的粟粒状结节，由于胸膜刺激产生渗液呈浆液性混有包虫碎屑，因破裂的肺包虫囊肿常同时与支气管相通，因而大多病人表现为液气胸，又因呼吸道细菌极易沿支气管瘘口侵入继发感染而形成脓气胸，本组18例并发支气管瘘，最多者有6个以上，8例内囊感染，4例破入胸腔形成液气胸，极少数囊肿破入胸后长期保持无菌状态而得以生存、发育、形成胸膜包虫囊肿。囊肿继发细菌感染约占肺包虫病例20%，本组有8例合并感染，部分为破裂后感染，极少数完整者也可发生感染，囊肿继发感染病情明显加重，咳嗽、咯血痰量多恶臭，呼气带臭味，多数都有先后咳出包虫成份的痰液史，除少数引流良好者，都有发热、衰弱、贫血等全身中毒症状，胸膜受炎症刺激常有剧烈胸痛，由于纤维囊炎性出血，使抗原吸收增多而容易出现荨麻疹等过敏现象。早期血清免疫学反应阳性率上升，在疾病发展过程中有时支气管因炎症肿胀或囊肿堵塞，引流不畅痰量暂时减少但囊液积存经相当时间后，支气管破口重新被冲开又可突然咯出大量脓痰。感染急性期症状抗生素药物容易控制，但如囊肿继续存在，可使病情反复恶化，病程较长的晚期病人多并发支气管扩张，亦可继发脓胸，结核及脏器淀粉样改变，是造成预后不良的主要因素。

　　3.3　肺包虫手术方式选择　肺包虫是一种良性肿块，它推开肺组织但始终不破坏肺组织，在被包虫囊压迫的肺组织仍保持着血液循环，几乎从来不发生不可逆改变，而且能很快发生机能。纤维囊和包虫囊肿本身没有有机的联系，因为它是宿主的一部分，随着近年来胸外科发展及人们对肺包虫病认识提高，我们认为在过去刊物上提倡的包虫病做肺叶切除及将包虫和纤维囊同时切除做法并不十分确切。肺叶切除将使大部分肺组织受到损伤，肺功能受到影响，即使是楔形切除也可能并发出血、咯血，而为了修复损伤肺组织所做的缝合，又可使肺明显变形失去复张力及呼吸功能，所以我们认为治疗肺包虫病手术较为理想的办法就是一期包虫内囊摘除术。对多发性也力求尽可能摘除，同时切除部分纤维外囊。在一叶肺叶中大量多发小包虫严重损害肺叶功能可考虑行肺叶切除，肺包虫切除后部分外囊处理有二种方法：①将外囊边缘用丝线或肠线做连续性或间断缝合，肺膨胀后囊壁好象变为肺表面。②2～3排荷包式内翻转式连续往返式缝合，关闭外囊残腔，以达到恢复肺实质的完整性。近年来有人报告提倡螺旋式缝合，达到肺实质形状比较平整和完全恢复。具体方法是在吸出囊液取出内囊后，在囊腔边缘切除纤维囊的表面部分，在纤维囊底斜行进行缝合，并螺旋式缝合囊腔壁，在肺表面做结扎，数道缝线关闭开放的腔隙，外囊深底准确地进行缝线导引是手术的重要步骤。因为在周围健康组织进行很容易刺伤正常肺组织引起出血及肺不张等，因此必须估计纤维囊的厚度，通常用眼睛来确定，厚度取决于纤维囊的体积，厚度介于1～7mm手术后已伸展开的囊周围组织体积逐渐缩小并恢复原状［2，5］。

　　对于未合并感染的包虫囊行内囊摘除术多发者尽可能一次摘除干净。以内囊清除彻底不留残腔、损伤小为原则。处理外囊时先抽出囊液，注入95%酒精，10min抽出，再注入1%～3%双氧水留置10min后抽出，切开外囊时先抽出子囊，以便彻底杀死子囊头节。

　　对合并轻度感染及支气管瘘的病例，必须彻底清除内囊完全缝合支气管瘘，尽量不放引流，对个别严重感染者，引流应充分，必要时置管灌洗，但应力求早日拔除。

　　如合并肝顶部包虫，可经胸部切口切开膈肌处理肝包虫，简便易行。对于小的包虫囊肿可行外囊一并摘除，但应尽量沿外囊壁分离，以减少对肝组织的损伤。对于大囊腔存在胆瘘的病人一定要彻底将胆瘘缝合后再关闭外囊。尽量少采取胸腹联合切口，有利术后恢复和减少感染及不必要的损伤。

　　如已有包虫破入胸腔合并脓胸，应在先治疗过敏性休克的同时，控制感染，并早期行胸腔闭式引流，待病情稳定后行包虫内囊摘除或肺叶切除及肺纤维板剥脱术。对于腹腔包虫应完整切除包虫囊肿，对于较大的囊肿切除困难时也可行内囊摘除但原则上尽量腔内不放引流管以免术后形成残腔隧道和再次积液，脾包虫应力求彻底切除脾脏，由于脾脏特殊结构、组织极脆，分离外囊易造成出血和染，作者认为切除患脾是必要的。

　　4　参考文献

　　1.巴亚柯阿・甫.肺包虫病的诊断.胸外科学，1979,4：31.

　　2.灵拉德译葛德,等.肺包虫切除术时闭合囊腔的改进方法.胸外科学，1979，4：52.

　　3.李彤.B型超声与X线诊断肺包虫病的评价.中华心胸外科杂志，1993，9（4）：344.

　　4.赵慰先主编.棘球绦虫病.人体寄生虫学.北京：人民卫生出版社,1983.75.

　　5.贾书斌.肺包虫囊肿破裂的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1993，9（3）：247.

　　6.张成生.肝包虫囊肿破裂临床分析.实用外科杂志，1989，9（2）：87.

1998年11月5日收稿　1999年3月20日修回