张淑英       商红 2005-12-13 13:09:07 中华医药杂志 2000年5月第4卷第5期

妊娠中期，由于孕酮对子宫的抑制作用，使其处于不敏感状态，同时胎儿骨骼及胎盘已经形成，娩出需要使宫颈充分扩张，此时宫颈又不成熟，中期妊娠引产不仅困难，而且发生并发症较多，如感染、出血、胎盘胎膜滞留、宫颈裂伤、子宫破裂等，曾有因中期引产造成羊水栓塞、过敏性休克或急性肾衰死亡的病例报道。目前常用方法有利凡诺引产、水囊引产等。笔者现就中期引产产后出血的防治浅谈如下。

1 胎盘胎膜滞留

凡胎儿娩出后0.5h胎盘尚未排出者统称为胎盘滞留。临床上各有不同，分为以下4类。

1.1 胎盘已全部剥离，滞留宫腔内者。若膀胱过度充盈，先导尿，再一手按摩子宫，同时轻压宫底，另一手轻牵拉脐带，助胎盘排出。

1.2 胎盘胎膜部分粘连 胎儿娩出后持续阴道流血确定残留，肌注催产素20U，或用催产素10U加入注射用水3ml稀释后脐静脉注入，促子宫收缩，若胎盘尚未排出，用卵圆钳或大号刮匙清除，也可徒手剥取胎盘术。

1.3 胎盘嵌闭 过早地牵拉脐带，粗暴按压子宫或不恰当使用宫缩剂，造成不协调子宫收缩，血液可积存宫腔中，形成隐性出血。经检查确诊后可肌注阿托品0.5mg或静注安定10mg后，用卵圆钳夹取，若宫口松弛理想，可用手扩张宫口取出胎盘。

1.4 植入性胎盘 行子宫切除术。总之，胎盘滞留在中期妊娠引产中多见，易出血及感染。为防失血性休克，胎儿娩出后立即肌注催产素20U，常规行清宫术，给予抗生素及宫缩剂。

2 宫缩乏力

多见于产程延长、精神过度紧张或子宫肌本身病变等。胎儿娩出后肌注催产素20U，并常规行清宫术，宫缩乏力性出血则减少。一旦发现应及时处理，可先按摩子宫，下压子宫下段或腹主动脉，同时肌注麦角新碱0.2～0.4mg，米索前列醇400μg肛门放入，宫腔纱布填塞，以上几种方法无效时行子宫切除术。

3 软产道损伤

利凡诺引产引起宫缩特点为宫体部收缩明显，而宫颈扩张相对缓慢，因此，宫缩过强时易导致后穹隆或子宫峡部后壁裂伤，这种损伤往往在引产后常规检查时发现，宫颈外口仍保持完整，一旦发现应及时修补。宫颈裂伤除非裂口不足2cm，且出血很少，否则，均应全层间断或连续缝合，同时可阴道放纱布垫挤压宫颈止血。

4 羊水栓塞

较少见，是孕产妇死亡的重要原因之一。羊水经子宫血窦裂口进入母体循环所致，因此，对行中期引产术的患者在注药后或破膜时出现呼吸困难、紫绀、烦躁不安、循环衰竭、抽搐、昏迷或产后出血不凝时，首先考虑羊水栓塞，应立即抢救。治疗措施:（1）纠正缺氧:面罩或气管插管给氧。（2）抗过敏:肌注地塞米松10mg，以后静滴10～30mg。（3）解除肺动脉高压:阿托品1～2mg，每15～30min静推1次，氨茶碱250mg加入25%葡萄糖液20～40ml中缓慢静推。（4）抗休克:可用多巴胺20mg加入右旋糖酐或5%葡萄糖液250ml静滴。（5）输新鲜血。以上方法应根据病情轻重选用，为防止羊水栓塞的发生，应避免宫缩时人工破膜，破膜后要控制羊水缓慢流出，如已发病应早识别，早治疗。为避免中期妊娠引产并发症的发生，除应严格掌握其适应证与禁忌证外，还必须严格无菌操作，预防感染，密切观察宫缩，注意产程进展，避免软产道损伤，胎盘胎膜及时排除，减少子宫出血，遵守操作规程，防止过敏反应，警惕发生羊水栓塞。

作者单位:253200山东省夏津县妇幼保健计生服务站

（收稿日期:2003-12-14）