关节镜检查在诊断膝骨性关节炎中起着很重要的作用，可用此观察膝关节软骨面、半月板和滑膜病变。关节镜手术治疗膝骨性关节炎虽不能都能取得满意疗效，但与截骨术、全膝置换相比，具有费用低、创伤小、康复快、可重复、并发症少等优点。

　　非手术治疗膝骨性关节炎一般包括口服非甾体消炎镇痛药、物理治疗、改变生活方式、调整职业、关节腔内注射玻璃酸钠或(和)每年不多于3次的甾体类药物。当这些方法不能缓解症状时，外科治疗是唯一的选择。

　　传统的治疗膝骨性关节炎的手术方法，主要着眼于截骨矫正肢体力线或表面置换，单髁和全膝置换，但手术技术要求高、风险大、并发症多，患者需要改变生活习惯，术后康复期长，费用高，致残率也高。用关节镜治疗膝骨性关节炎可以避免上述问题，所以越来越普及，更易被患者接受。关节镜手术的基本目的是减轻疼痛，这种微创技术可使患者尽早恢复日常活动，即使疗效不佳，也不影响其它手术治疗。

　　关节镜手术不能改变膝骨性关节炎的病理过程，也不能阻止其发展，但部分患者经关节镜治疗后改善了关节功能和缓解了疼痛。我们查阅了近年来有关关节镜治疗膝骨关节炎的文献，探讨了关节镜手术治疗膝骨性关节炎的最佳适应证。

　　1　历史背景

　　1934年Burman等[1]第1次报道了关节镜治疗膝退行性关节炎的成功经验，他们认为手术成功的主要原因是单纯的机械性冲洗。1940年Haggart[2]报道了关节切开术治疗膝退行性关节炎，术中切除骨赘、游离体、肥厚的滑膜、病变的软骨，手术取得了成功。1941年Magnuson介绍了“关节清理术”概念及手术操作的具体方法，62例中60例完全康复。Pridie[3]介绍了在硬化骨上钻孔，以促进软骨的再生。但随后的研究表明，再生软骨与正常透明软骨相比还有许多缺陷。20世纪70年代，关节镜治疗膝退行性关节炎再度引起人们的重视，1972年Jackson和Abe[4]报道200例膝关节疼痛患者在行关节镜检查后，临床症状均有好转。1973年O'Connor[5]报告，关节镜冲洗治疗膝关节结晶性滑膜炎疗效明显。Jackson将关节镜用于治疗关节病和关节损伤，使关节镜的适用范围逐渐扩大，可用于观察关节的病理变化，Jackson在关节镜下摘除游离体、切除损伤的半月板。1981年Sprague[6]报道，用关节镜清理术治疗膝退行性关节炎，为69膝行损伤的半月板切除术，骨赘切除术，部分滑膜切除术，软骨刨削术;平均随访14个月，74%的膝优良，10%可，16%差。放射学检查与临床结果无相关性联系。文献报道中，关节镜治疗膝骨性关节的疗效差异较大，由于关节炎的病情不同，很难制定统一的手术方案。不同的手术操作，不同的康复方法，不同的标准等原因都可得出不同的治疗结果。

　　2　手术方法及适应证

　　2.1 关节镜冲洗

　　随机前瞻性研究关节镜下冲洗治疗膝关节炎的结果表明，初期的疗效是肯定的，远期疗效则会越来越差。Jackson[7]的研究表明，清除关节内碎屑、蛋白分解产物、胶原酶、明胶酶、基质酶、炎性因子、焦磷酸钙化结晶等，可使症状得到缓解。陆庄樵等[8]认为，术中冲洗不但清除了软骨、坏死组织碎屑、炎症介质(如前列腺素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等)，同时调整了关节液的渗透压、酸碱度和补充了电解质，改善了关节的内环境，使滑膜炎症迅速消退，正常的滑液分泌得以恢复。Livesley[9]等对37例骨性关节炎引起疼痛的患者采用关节镜下冲洗和物理治疗，与对照组24例单纯采用物理治疗相比较，经1年的随访，关节镜冲洗组疼痛明显缓解。Edelson等认为，只要严格选择患者，单纯冲洗也可获得良好效果。经过29例骨性关节炎的治疗，排除了有半月板损伤，或机械性紊乱的患者后，所有患者不做关节镜检查，在局麻下将关节镜的两个套管插入膝关节腔，用3 L林格乳酸液经套管直接冲洗膝关节，随访1年膝关节优良率86%，2年时为81%。由退变引起的软骨脱落，游离体形成的关节炎，单纯采用冲洗疗效并不好。近年，Hubbard随机将76例由股骨内髁退变引起的骨性关节炎分为关节清理组和关节冲洗组。排除关节间隙狭窄、有手术史、关节腔注射激素的患者，冲洗组直接采用关节镜冲洗清理组清除游离的软骨，但不对骨面进行刨削和钻孔，然后采用关节镜冲洗。疼痛的缓解有明显不同，治疗后不痛疼的患者1年时清理组为80%，冲洗组为20%。5年时清理组为65%，而冲洗组仅剩12%。可见单纯冲洗有一定的疗效，但并不能令人满意。

　　2.2 关节清理

　　林志雄等[10]认为，骨关节炎不仅是关节软骨疾病，它是一种累及骨、滑膜及关节周围支持结构的疾病，软骨和骨破坏的结果是在关节中增加了碎片的数量，这些碎片被滑膜中的吞噬细胞清除，导致滑膜增生肥厚。Buckwalter等[11]认为，关节内软骨碎片可刺激滑膜组织的炎症和关节积液，提高滑膜组织中酶的活性，引起骨脆性增高、溃疡和变性。关节清理术治疗膝骨性关节炎经随访可明显减轻症状，但文献中1年的优良率从32%至80%差异较大。多数学者对“关节清理术”包含的内容没有统一的认识。一些学者认为，关节清理就是关节冲洗、清除肥厚的滑膜、骨赘、游离体和纤维软骨。另一些学者认为，应包括滑膜切除，病理性软骨的清除，磨损关节面修整成形，骨赘切除，半月板修切，粘连松解等，不同的理解使疗效难以互相比较。

　　疗效差异较大还与患者是否有关节镜手术史有关，有的患者半月板完整，而有的在前一次手术时将半月板部分切除，有过手术史的患者疗效明显差于初次手术的患者[12]。髌股关节情况，下肢力线是否正常，术后是否行物理治疗，关节面刨削后下肢负重情况等多种因素均可影响疗效。

　　2.3 软骨刨削成形术

　　1984年Richards和Lonergan[13]回顾了22例行关节镜清理，股骨髁骨软骨缺损区经皮钻孔的患者。其方法最早于1959年由Pridie描述，在关节镜下对硬化骨钻孔，刺激软骨的修复形成。Richords和Lonergan报告随访2年有80%的成功率。同年Friedman等也报告73例采用电动器械进行钻孔，早期结果表明，60%的患者症状有改善，余者仍有不同程度的疼痛。

　　1986年Johnson[[14]在关节镜下用电动器械刨削硬化骨，很像Pridie的方法，Johnson刨削的目的是刺激股骨髁纤维软骨的再生与修复。术后6月内限制负重，经2年以上的随访，95例中有78%的患者明显恢复，16%的疗效差。术后站立位正位X线片显示，半数以上的患者内侧关节间隙增大，可能是纤维软骨修复的结果。

　　虽然关节刨削技术早期疗效较好，但缺少长期的对照研究。1989年Bert和Maschka[15]发表了关节刨削成形关节清理与单纯关节清理术随访5年的比较结果，根据Outerbridge分级标准，软骨退变IV度，单纯关节清理组术后疗效更好。同Johson的结果一样，50%的患者经关节刨削成形后，站立位X线片示关节间隙增宽，但与症状改善无正相关。

　　近年来，Su等比较了关节镜清理组与关节镜清理软骨下钻孔组，随访7年，清理钻孔组比单纯清理组疗效差3%，疼痛率更高。张春礼等[16]对79例、84膝骨关节病进行关节镜下治疗，认为根据术前检查，针对有症状、有体征的局部，结合镜下检查初步分型为：软骨破坏型、滑膜炎型、游离体型及半月板型，依此施行有针对性、局限化手术治疗，手术时间短，创伤反应小，康复快，经21个月的随访，优良率达81%。 第一页 1 2 下一页 最后一页