外踝的处理

　　踝关节的外侧结构是维持踝关节稳定性的关键。如果外踝骨折移位伴下胫腓关节分离，踝关节明显不稳定。此时外踝的解剖复位和可靠固定非常重要。外踝与腓骨干纵轴有10°～15° 外展的生理弧度，行骨折固定时需预弯钢板，否则正常的外踝外翻消失，可导致下胫腓关节间隙变窄，久之可引起创伤性关节炎。对于距骨外移的病例，于胫距关节面以近2 cm，由外向内用长螺钉固定下胫腓关节。固定下胫腓关节时以踝关节背屈 5° 为宜，否则易使踝穴变宽或变窄而影响踝关节背屈和跖屈功能。另外，下胫腓关节固定螺钉不主张使用加压螺钉，因加压螺钉会使下胫腓关节联合变窄，从而使踝关节背伸受限。对于下胫腓关节联合前韧带的损伤，除非有胫骨前结节撕脱骨折采用一枚小的拉力螺钉固定，同时对韧带的断裂予以修补，否则不主张常规探查前韧带以免加重损伤。对下胫腓关节固定的螺钉应按时取出，以免发生螺钉折断。

　　内踝的处理

　　内踝骨折一般尽可能采用螺钉固定，螺钉与胫骨纵轴呈45° 拧入，若骨折块较小可以用张力带钢丝或克氏针固定。以往对三角韧带断裂多主张修复，因为三角韧带浅层主要控制距骨的外翻外旋，深层三角韧带则延续了内踝的功能，防止距骨的外移，但由于三角韧带解剖位置和结构的特殊性，决定了三角韧带很难予以修补固定。

　　后踝的处理

　　踝关节骨折治疗中较困难的是后踝骨折的处理，对于后踝骨折小于25%的胫骨远端关节面后缘骨折行切开复位与保守治疗临床效果无明显差异。对于未累及关节负重面，不影响关节稳定者可以不处理，但对于累及关节面15%～25%的后踝骨折应据术中X线检查情况决定是否行内固定。对于后踝骨折累及关节面25%以上时，必须行内固定，后踝骨折块的解剖复位可以极大地改善治疗效果并有效地降低创伤性关节炎的发生率。

　　陈旧性骨折的处理

　　4周以上为陈旧性骨折。若术前X线片及病人体征无创伤性关节炎及骨质疏松的表现，术中也无软骨面的剥脱，均应考虑行切开复位内固定，必要时植骨，否则应考虑行踝关节融合术。并发下胫腓联合分离的踝关节骨折病人，其术后的踝关节功能与手术复位、关节面的解剖重建精确度、固定、功能锻炼有关系。

（实习编辑：曾文璧）