何谓狼疮性肾炎系统性红斑狼疮（SLE）是一种侵犯全身结缔组织的自身免疫性疾病，病变常累及多系统多脏器。其临床特征主要有：①不明原因的长期发热；②多发性关节痛；③皮肤损害；④多系统、多器官损害；⑤有自发的缓解或加重倾向；⑥激素和细胞毒性药物治疗常有效；⑦血γ球蛋白增高；⑧血沉加快；⑨ANA可作为筛选试验。系统性红斑狼疮是一种常见病。美国统计资料显示，本病的发病率为50/10万，在我国约占人口的千分之0.7。本病女性发病率较男性为高，且以年轻女性为主。SLE凡有肾损害者，即为狼疮性肾炎（LN）。狼疮性肾炎的发病率各家报道结果不一，我们认为，在确诊的SLE中，约70%有明显的肾损害。如果SLE患者做肾活检，用光镜检查，其肾损害达90%，如果加上免疫荧光及电镜检查，差不多全部患者都有肾小球损害。有些患者以肾外表现为主，而仅有轻度肾损害，这种病人发生肾衰者较少；另一些病人则以肾损害为主要外在表现，如可表现为肾病综合征，肾外表现不明显，易误诊为原发性肾小球疾病。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮最常见的内脏损害，肾脏病变的严重程度直接影响SLE的预后。中医并无狼疮性肾炎之病名。根据其临床表现，本病当归于水肿、腰痛、日晒疮、阴阳毒、温毒发斑、虚劳、眩晕心悸等证范畴。中医认为本病多是由于先天禀赋不足，肾精亏虚或七情内伤，阴阳失调；或肾精素亏，复感邪毒，或服食毒热之品，致气血阻滞，运行不畅，邪毒久稽经络血脉所致。[临床表现]90%以上SLE见于女性，主要为青、中年女性。一般认为30岁以下者肾脏受累率高。临床肾脏受累者可见于2/3狼疮患者。大部分肾损害发生于皮疹、关节炎等全身受累之后，但约1/4病人以肾脏症状为首发表现。临床上肾受累表现可与肾外器官受累不平行一致，有些患者肾外表现明显，而肾受累轻；有些患者有明显的肾病综合征或肾功能损害，却无明显的系统受累。一、狼疮性肾炎的肾损害表现约有70%病人有不同程度的肾损害临床表现，以程度不等的蛋白尿、镜下血尿为多见，常伴有管型尿及肾功能损害。大多数病人肾损害程度轻。另一些病人临床虽有症状，却不至于发展至肾功能不全。只有少数肾损害病人，会出现肾功能衰竭。高血压常与肾功能衰竭程度一致，成为影响预后的重要因素。（一）无症状蛋白尿和（或）血尿型：此型较常见。主要表现为轻-中度蛋白尿以（＜2.5g或（及）血尿。（二）急性肾炎综合征型：较少见，临床表现酷似链球菌感染后的急性肾炎。（三）急进性肾炎综合征型：较少见，在临床上酷似急进性肾小球肾炎。其特征为在3个月内，血肌酐值上升≥1倍。在几周到几个月内发生尿毒症。（四）肾病综合征型：本型常见，约占2/3，但不一定有高脂血症。如不用时治疗，多数可在2～3年内发展至尿毒症。本型常与原发性肾病综合征相混淆，值得注意。（五）慢性肾炎综合征型：表现为持续蛋白尿、血尿、管型尿和不同程度的水肿、高血压、贫血及肾功能不全。病程漫长，迁延不愈，进而发生尿毒症。（六）少数病人可表现为慢性小管、间质性肾炎样的临床表现，即病人有尿比重和（或）渗透压降低，夜尿，高或低钾血症等电解质紊乱的临床表现。狼疮性肾炎的终末期，可发生尿毒症，此时病人的临床活动表现（包括血清学检查）可消失或变得不典型。二、狼疮性肾炎的全身表现狼疮性肾炎的全身表现以不明原因的发热、关节炎及皮肤粘膜损害最为常见。伴随受累的系统有肝脏、心脏、中枢神经系统及造血器官，1/3以上病人有多发性浆膜炎（胸膜及心包膜）等。（一）一般症状：多数病人表现全身乏力，体重下降，90%病人有发热，部分可超过39℃。（二）皮肤、粘膜损害：多数病人于皮肤暴露处有皮肤损害，约半数病人出现面蝶形红斑，或脱发。部分病人可见荨麻疹、盘状红斑、手掌、指、指甲周红斑、紫癜等。有些病人有口腔溃疡。其中脱发为SLE活动的主要指标。（三）关节和肌肉：90%的病人有关节痛，常见于四肢小关节。约30%病人有肌痛。长期大量不规则使用激素可导致一些病人发生无菌性股骨头坏死。（四）心血管：部分病人可发生心包炎，一般为短暂而轻度，少数病人可发生心肌炎的表现。约1/4病人可出现雷诺现象。（五肺和胸膜：部分病人可有胸膜炎或狼疮性肺炎。但临床上常见SLE并发感染而引起肺炎，而并非狼疮性肺炎，应予注意。（六）血液系统：①红细胞：50%～75%病人呈正色素正细胞性贫血；②白细胞：60%的病人白细胞数＜4.5×109/L，特别是淋巴下降更为明显；③血小板：一般为轻度降低，少数可严重减少。约50%病人有淋巴结肿大。（七）胃肠道：可有腹痛，可能与血管炎引起的腹腔脏器病变有关。肝、脾肿大分别见于30%、20%的病人。少数病人可有腹水。（八）神经系统：临床表现复杂多样，轻重不一。常表现精神异常，如抑郁、精神错乱等，注意与激素引起的精神异常相鉴别。最引人注意的是癫痫（15%～50%）、偶见偏头痛、外周神经炎等。如何治疗：一、西医治疗本病的及早治疗可改变预后，应根据临床表现、实验室检查和病理变化来决定治疗方案。凡在临床表现、实验室检查或（及）肾活检有LN活动表现者，均需给予有效的治疗；急进性肾炎型者，应给予强有力治疗；尿沉渣表现为肾炎型，特别是有进展较快的氮质血症者，以及肾病综合征者，亦是给予有效治疗的强烈适应证。1．无症状蛋白尿或/及血尿型病理表现为轻微肾小球损害、系膜型肾小球肾炎或局灶性增生性肾炎。可隔日晨服强的松30～40mg，此剂量一般无大的危害性。对此型病人应密切追踪疾病活动指标，警惕发生病理类型转变。2．肾病综合征型其肾活检多见弥漫增生性肾小球肾炎，尿沉渣内多有红细胞，肾功能可能有损害，此型LN最为常见（＞50%），预后不佳，应予积极治疗。激素是治疗LN的传统首选药物，但如果联合使用环磷酰胺（CTX）等细胞毒性药物，特别是CTX冲击疗法，不但能有较好的疗效，减少肾衰的发生，而且能减少激素的用量，因而能避免长期大量使用激素的副作用。激素：为治疗SLE的一线药物。其标准疗程为：强的松首始大剂量治疗阶段，成人1mg/（kg・d），清晨顿服，共8周。此后进入减量治疗阶段，即每周减量5mg，直至小剂量（隔日晨服1mg/kg）时，可视病情酌情用一段时间，待LN的活动控制后，才继续缓慢减量，直至减少到维持量（隔日晨服0.4mg/kg），维持服用一段时间，然后继续缓慢减量，减至隔日晨服10～20mg。有学者认为应终生服药，以防止复发。亦有学者认为本型LN如在首始时激素治疗剂量不足则常无效，肾小球病损会继续发展为纤维化，而导致肾衰。我们通常在激素治疗的首始阶段配合使用滋阴降火中药，以减少大量外源性激素的副作用。在激素逐渐撤减后，酌加补气温肾中药，以防止病情反跳和激素撤减综合征。细胞毒性药物：最常用的是CTX和硫唑嘌呤，不少学者的研究表明，硫唑嘌呤的疗效较CTX差，对于中度以上肾病变者，作用有限，应以CTX为首选。目前认为CTX是治疗LN的第一线药物，常与激素联合使用。CTX能控制LN的活动性，稳定LN的病情，可减少激素用量，防止肾组织发生纤维化，CTX冲击疗法比口服副作用小，特别有下列情况者，更应加用CTX：①不能耐受激素；②激素疗效不佳；③用激素不能充分控制病情活动；④有明显激素副作用。其用法为：每个月1次，静脉注射CTX0.5～1g／m2（约相当于5mg/kg），同时每日使用小剂量强的松（0.5mg／kg），然后逐渐撤减激素剂量，直至维持量，CTX则用6次，即6个月后，改为每3个月冲击1次，至活动静止后1年，才停止冲击。据国外和我们的报告，CTX冲击疗法，较口服疗法的慢性骨髓抑制和出血性膀胱炎等副作用均少，值得推荐。我们曾报告在用CTX冲击疗法期间，配合使用养血的中药，如当归、桑椹、首乌、鸡血藤等，可防止白细胞减少。我们曾报告，在一些LN活动较严重者，为了迅速取得疗效，可用下述方案：CTX8～12mg／kg，加入注射用生理盐水（0.9％氯化钠注射液）100ml内静脉滴注，滴注时间不少于1小时，应于上午用药，连用2天，每2周1次，累积总剂量＜150mg／kg，并应注意监测血白细胞数，如＜3.0×109/L，则应暂停用药，并嘱病人多饮水，勤排尿，如病人注射后有呕吐，可于注射前给予服用吗叮啉10mg，每日2次。同时给予上述激素疗程，接着以后每隔3个月以CTX冲击疗法1次，至活动静止后1年停止冲击，以后视病情酌用维持剂量的激素，必要时加用硫唑嘌呤作维持治疗，每日lmg／kg。本方案的理论根据是：CTX的常规剂量是每日2mg／kg，将2周的CTX总量集中于两天注射，符合冲击疗法的原则，而其累积总剂量＜150mg／kg，据作者经验，其副作用不大。作者用此方案治疗本型LN超过60例，效果颇为满意，值得推荐。另外，肾病综合征型病人中，有部分的病理类型是膜性肾病型，此类病人一般无高血压，病情多为良性经过，肾功能恶化较缓慢。其治疗方法，与上述大致相同，唯不宜过分积极治疗，注意防止治疗过度。本型治疗后，蛋白尿难于完全消失，但可望获得部分缓解和水肿消退，应防止为了追求蛋白尿完全消失而过度治疗。任何类型的LN，如果有狼疮活动时，均需按上述方案治疗。活动的指标为：①临床上有不明原因的发热、皮疹、关节炎、脱发和（及）其它脏器如浆膜发生急性狼疮损害、新近发生的高血压等；②蛋白尿、管型尿和（或）血尿明显加重，尿FDP增高；③肾功能复查时有恶化，并除外失水、药物毒副作用引起者；④免疫学指标恶化，特别是抗ds-DNA的效价升高；补体降低，尤其是C3、C4降低；LE细胞增加；⑤无其它原因的血沉加快，以及血清蛋白电泳γ球蛋白增加；⑥肾活检有活动性病变，如局灶性肾小球硬化、内皮细胞明显增生、上皮新月体形成、核碎片，内皮下、系膜区电子致密物沉积增多等。用计分法监测SLE活动可能较好。下面各项每项1分：①发热；②关节炎；⑧浆膜炎；④典型皮损；⑤神经精神症状；⑧脱发；⑦全身中毒症状；⑧尿常规异常；⑧血沉＞50mm/h；⑩贫血；11白细胞数减少；12血小板数减少；13心电图显示心肌受损；14低补体血症；15LE细胞阳性；16抗核抗体＞1：80；17抗ds-DNA（+）。如总分≤3，则没有活动；4～5分轻度活动；6～7分中度活动；≥8分重度活动。3．急进性肾炎型较少见。其肾活检是弥漫增生性肾小球肾炎或（及）有＞50％的新月体形成，如大多数肾小球新月体形成伴有坏死性小血管炎，则短期内会发生肾功能衰竭。其临床表现，除酷似急进性肾炎外，在临床表现和实验室检查方面均有LN活动的表现。我们曾报告，本型LN首始应用甲基强的松龙冲击疗法，15mg／kg，每日静脉滴注1次，3天为一疗程，接着用激素标准疗法，必要时2周后可重复1次，一般不超过3疗程。如甲基强的松龙缺乏，可用地塞米松150mg／d代替，也取得良好效果。在用冲击疗法时，应密切注意水、钠潴留和并发感染等副作用。此外，应同时给予CTX静脉注射，隔日0.2g，累积总剂量为≤150mg／kg。如有适应证，在有条件的单位，发病早期可考虑用血浆置换疗法。4．LN尿毒症LN病人发生肾衰可能并非单纯由肾小球硬化、玻璃样变、肾单位废用等解剖学上的病变引起的ESRD，而可能是由于解剖上的异常和功能上异常共同造成，后者包括肾组织血供减少等，当炎症消退时，功能性异常可恢复。给予治疗会加速肾组织中炎症消退，使病变更迅速地好转，而避免进展至肾小球硬化等不可逆转的病变，同时，如CTX和激素使用得当，毒副作用并不大。我们曾在国内率先报告，对于有下列情况的病人，应用CTX和激素治疗，会收到良好疗效：①病情迅速恶化，进展至肾功能衰竭者；②影像学显示肾脏仍未有缩小者；⑧LN病史未超过2年者；④LN有活动表现者或肾活检病变仅为轻至中度慢性化而活动性指数高者。对于这些病人，先用透析解除肾衰症状后，使用标准激素疗程加CTX0.2g溶于生理盐水中，静脉隔日推注，累积总剂量≤150mg/kg，同时分阶段配合中药治疗，待病人肾功能有所改善后，逐渐减少透析次（时）数，直至停止透析。LN肾衰病人治疗缓解后，应将激素减至最小剂量，以能维持缓解为度，同时密切观察其活动性，一旦发现复发，应再次给予积极治疗。应强调指出，LN肾衰并不等同于终末期肾脏病，这是与病人生命相关的大事。我们曾报告，在有上述适应证者，在腹透的帮助下给予治疗，超过90％病例可逆转其尿毒症，解除了腹膜透析治疗，甚至可恢复正常生活和工作（可逆性尿毒症）。LN所致的不可逆性尿毒症（终末期肾脏病），仅能依靠透析或肾移植治疗，移植后很少再发生LN。LN病人如有适应证，可使用潘生丁、阿斯匹林等抗血小板凝集药物作辅助治疗。5．LN的妊娠问题以前认为LN病人不宜妊娠，但由于近年治疗LN的进步，故多数学者认为可以妊娠，但必须LN没有活动性＞9个月，病人没有肾病综合征、高血压或（及）氮质血症等表现，否则在妊娠期间肾功能有恶化的危险。在妊娠期间，应严密地注意监测，每个月就诊一次，酌情作尿常规、肾功能及LN有关血清学检查，一旦发现有LN活动，则应立即治疗。应首先选用激素，用标准疗程，至小剂量时，在控制活动后减量，直至最低维持量。有时应用很低的剂量（每天10mg）也可控制临床症状。有些病例单独使用激素疗效不理想，必要时可加用硫唑嘌呤，该药对胎儿的影响不大，因该药通过胎盘后其活性大大减弱，常用剂量为每日1～2mg/kg。LN活动最常见于妊娠最后3个月及分娩后数周，因此，有学者认为在此期间服用小剂量激素（每日0.5mg／kg），有助于防止活动。亦有学者推荐妊娠后，应常规地给予强的松每天10mg，直至产后8周，认为可以减少复发。哺乳期应用小剂量的强的松是安全的，每日不超过40mg，则排泄于乳汁内的甚少，对婴儿不会造成影响。要用细胞毒药物者，则最好不哺乳。6．一般治疗急性活动期病人应卧床休息，慢性期或病情稳定的病人可适当参加工作，注意劳逸结合，保持情绪良好。避免和积极控制感染，应避免诱发SLE活动因素，如日晒（紫外线照射），可用阳伞或带宽边帽，穿长袖衣裤。避免预防接种，以及避免使用可引起狼疮活动的药物，如青霉素类、避孕药、肼苯哒嗪、普鲁卡因、青霉胺等药物，能引起狼疮活动的药物颇多，故在LN病人用药宜精简和合理。治疗有效的指征是：上述活动指征好转或改善，尤其是血清补体C3、C4和抗ds-DNA抗体的检查方面出现改善征象。二、中医治疗1．热毒炽盛型主证发热持续不退，或壮热口渴而喜冷饮，躁扰不安，甚则神昏谵语，面部对称性红斑，色泽鲜红或皮下红斑，关节疼痛，伴双下肢浮肿，或血尿，尿浊，腰痛，大便干结，舌质红或紫暗，苔薄黄，脉数而细。本型多见于狼疮性肾炎的急性发作期。治法清热解毒，凉血散痹。方药清瘟败毒饮加减。水牛角30g、生地30g、丹皮9g、赤芍12g、知母10g、生石膏30g、玄参15g、黄芩10g、黄连10g、栀子9g。本型尚可选用犀角地黄汤合五味消毒饮加减治疗。加减若神昏谵语者，可加用安宫牛黄丸、紫雪丹等；热毒盛者加大黄10g；血尿明显加小蓟10g；水肿、排尿不畅者加白茅根15g、车前子10g（包煎）、茯苓20g、冬瓜皮15g；渴甚者加石斛12g、芦根5g。2．阴虚内热型主证面颧潮红、发斑，腰膝酸软或疼痛，头晕目眩，低热，口干咽燥，五心烦热，潮热，盗汗，溲赤便干，舌红少苔或光剥，脉细数。本型多见于狼疮性肾炎的亚急性期或轻度活动期。治法滋阴清热。方药知柏地黄汤加减。生地24g、山萸肉12g、山药12g、泽泻9g、茯苓9g、知母6g、黄柏6g。加减口干、心烦、舌红、颧红重者加玄参10g、首乌9g；伴浮肿可加党参15g、白茅根30g、茯苓用至20g；有血尿、蛋白尿者加小蓟10g、益母草30g。3．肝肾阴虚型主证面部红斑色泽不鲜，头晕目眩，视物昏花，筋脉拘急，爪甲干枯，急躁易怒，腰膝酸软，男子遗精或女子经少、闭经或月经过多，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，口干咽燥，持续低热，腹部胀满，尿短赤或混浊如脂膏，甚则见发脱齿摇。舌红少苔或光剥，脉弦细数。本症多见于狼疮性肾炎的缓解期、慢性炎症期、稳定期或部分的隐匿性肾炎期。治法滋补肝肾。方药六味地黄汤加减。熟地24g、山萸肉12g、干山药12g、泽泻9g、茯苓9g、丹皮9g、大黄6g。加减水肿甚者加白茅根30g、茯苓15g；血尿蛋白尿明显者加小蓟10g、石韦9g、山楂12g、桑螵蛸9g。4．脾肾阳虚型主证两颧红斑色暗，面色不华，头晕目眩，畏寒肢冷，气短懒言，食少便溏，四肢乏力沉重疼痛，腰膝酸软或腰膝冷痛，小便不利，白浊日久不愈，肢体浮肿，男子阳痿，女子月经不调，舌体胖边有齿痕，舌质紫暗或红，或舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。本型多见于肾病综合征型。治法温补脾肾，淡渗利水。方药真武场加减。茯苓9g、白芍9g、白术6g、生姜9g、附子9g、牛膝10g、车前子12g（包煎）。加减伴阴虚者加生地10g、阿胶10g（烊化）；气虚重者加黄芪10g、党参10g；腰痛明显者加桑寄生10g、川续断10g。5．气阴两虚型主证神疲体倦，心悸气短，少气懒言，自汗盗汗，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，脉细数。本型多见于经标准疗程的激素治疗后，疾病基本不活动，身体较虚弱者。治法益气滋阴。方药四君子汤合六味地黄汤。党参15g、白术9g、茯苓9g、熟地24g、山茱萸12g、山药12g、泽泻9g、丹皮9g、甘草6g。加减易感冒者加防风12g、黄芪10g；贫血重者加黄芪15g、当归9g。[其它疗法]一、中成药1．慢肾宝：每次15ml，每日3次。用于阴阳两虚型。2．肾炎四味片：每次8片，每日3次。3．六味地黄丸：每次1丸，每日2次。用于肝肾阴虚型。4．雷公藤多甙片：每次20mg，每日3次。用于热毒炽盛型。5．昆明山海棠片：每次100～200mg,每日3次，用于热毒炽盛型。作者：孙升云