香港的风湿病学者CCMok在2003年《AnnRheumDis》发表一篇综述，题目叫"Treatmentofsevereproliferativelupusnephritis:thecurrentstate"（严重的增生型狼疮性肾炎的治疗：目前的状态）。该文章对目前流行的治疗方法做了一个评价，笔者读后，深以为然---名人名家在主流医学杂志写的综述性的文章，严谨是其最大的特点，即使是一个形容词，都有深厚的医学背景和研究数据。所以，笔者翻译，也是小心谨慎，惟恐词不达意。下面，我们就看看作者都说了点什么（小标题是笔者自己加的）.环磷酰胺是标准疗法弥漫增生型狼疮性肾炎就是IV型狼疮性肾炎，是预后最坏的类型，5年以后有11-48%的患者会发生肾衰。局灶增生型，就是III型狼疮性肾炎，50%以上肾小球发生病变，预后和IV型是一样的，也需要积极的治疗（原文是treatedwithequalvigour）。所以，上面两种类型，我们称之为严重的增生型狼疮性肾炎，都是需要"大刀阔斧式"地治疗。国际卫生组织（NIH）进行的研究，发现环磷酰胺，无论是口服还是静脉冲击，再加上激素，可以长期保护此类患者的肾功能。而且，11年以后观察发现，静脉冲击环磷酰胺，比静脉冲击甲基强的松龙的效果要好。所以，环磷酰胺和激素的联合治疗，是目前治疗增生型狼疮性肾炎的标准疗法。但是，这个方法的最佳剂量和持续的时间，仍然没有最后的定论。目前的研究发现环磷酰胺的正作用和副作用，都和总剂量有关。所以，小剂量的环磷酰胺虽然副作用不大，但是其长期的肾功能保护作用仍然是个谜。另外，环磷酰胺停用以后，肾炎的复发是常见的问题，所以，我们推荐，肾炎好转以后，仍然要维持治疗一段时间。最后，有22%的患者，对这个标准疗法是抵抗的，所以，需要我们开发其他的方法――超大剂量的环磷酰胺，血浆置换，单克隆抗体，环孢素，骁悉，静脉用免疫球蛋白，都是可以考虑的方法。为什么说环磷酰胺是治疗狼疮性肾炎的标准疗法环磷酰胺治疗狼疮的地位，是通过几个规格非常高的研究确定下来的：1，第一个研究发现：对保护5年以后的肾功能来说，静脉冲击环磷酰胺加激素，要明显好过单用激素者。而且，延长观察4年，效果仍然差别明显。而且，对那些病理改变慢性化明显者，环磷酰胺的效果格外好。2，第二个研究发现：加用环磷酰胺比单用甲强龙冲击者，效果要好许多。而且，把环磷酰胺的使用时间延长到30个月，比使用6个月者，效果强许多。3，第三个研究发现：环磷酰胺和甲强龙双冲击者，比单用甲强龙冲击，对促使肾炎缓解，效果要强许多。另外，长期的观察发现，这俩个药的双冲击，应该有叠加效应。所以，激素加一个长疗程的环磷酰胺冲击，是许多医学中心治疗严重的狼疮性肾炎的标准疗法。治疗狼疮，能不能口服环磷酰胺呢？有研究发现，每天口服环磷酰胺加激素的方法，比单用激素的效果好。这样的方法，在1970年代，也是经常使用的。只是后来有研究发现，冲击的方法效果更好，副作用更小。所以，口服环磷酰胺就逐渐用的少了。但是，问题在于，70年代的口服剂量和时间和现在采用的有很大的变化。有学者改良了口服的方法，环磷酰胺每天口服1-2mg/kg，6个月以后用硫唑嘌呤维持，和12次的冲击比较，发现：口服的患者有更高的缓解率，更小的复发率，和更低的肾衰发生率（结束疗程2年以后的观察结果）。因为口服组可以在6个月内，环磷酰胺的总剂量可以达到18克，而冲击组只有6克，所以，这个研究说明，开始治疗时的总剂量高者，可以达到缓解率高，复发率低的效果。使用多长时间的环磷酰胺为好？有研究发现，5年以后，延长环磷酰胺冲击的时间，复发率是10%，而短期冲击则是55%。但是延长时间的问题在于副作用也明显增加了。“欧洲狼疮性肾炎研究”是个多中心的随机研究，他们的方法是：一组是标准的大剂量每月环磷酰胺冲击，共12次。另外一组是小剂量环磷酰胺（每半个月500mg），共六次。CTX结束后都用硫唑嘌呤维持。结果发现，俩组之间，无论是效果，还是副作用，都没有什么明显区别。所以，这个研究说明，短时间小剂量的环磷酰胺，然后用硫唑嘌呤维持，是一个高效低毒的好方法。抵抗和复发的问题仍然比较严重虽然激素加CTX冲击的方法是治疗严重狼疮性肾炎的标准方法，但是，许多研究发现，仍然有许多患者不能从中获益。其中，有10-15%的患者会出现晚期肾衰，如果把肌酐翻倍也认为是治疗失败的话，在有的研究中，这个数据会达到30-50%。另外，有研究发现，经过标准的环磷酰胺治疗（也就是冲击12次，时间2年）后，5年以后，总的缓解率只有85%。这也就意味着，对某些人来说，这么强效的环磷酰胺仍然不能使他们缓解。考虑到不能缓解就很容易进入肾衰，所以，这些患者需要更为强效的替代方法。复发是更为常见的现象（原文是Fairlycommon），所谓复发，也就是说，发生了一次新的免疫和炎症反应，就很容易和以前的损伤累加起来，对肾功能构成很大危害。复发的发生率，各家研究报导的比例不同，从10%--66%都有。现有的研究看，5-10年内，复发率大多数在27%--50%之间。环磷酰胺停药以后的复发率如此之高，因此，维持治疗是势在必行。硫唑嘌呤是维持治疗的基石环磷酰胺停药以后，长期使用硫唑嘌呤（AZA）是防止复发的基本策略。在一项174个IV型狼疮患者的研究发现，经过环磷酰胺治疗成功地缓解后，每天1-2mg的硫唑嘌呤可以明显降低复发率。另外，每个月静脉注射一次免疫球蛋白，骁悉，都可以作为维持治疗的选择。（待续）