髓内针内固定治疗锁骨骨折手术方法锁骨上缘平行皮纹切口3-8cm，直径2-3cm的骨圆针髓腔开道，针尖的到达部位：若为锁骨中1/3或外1/3骨折，针尖则从远骨块外端后缘骨皮质或肩锁关节钻出、从近骨折块的前内缘钻出。若为内段内1/4至1/3骨折，针尖则从远折块前锁骨的前突和前弯移行部钻出、近折块针尖达胸锁关节即可。两折块内针长度之和为所选方尾针的长度。钻夹持方尾螺针的螺纹端，顺着针道钻入远骨折块，穿出骨皮质及皮肤，去除钻体，用方尾针旋入器将针内端推入远骨折块内。骨折复位并维持之，用旋入器将方尾针经骨折线沿先前针道旋入近骨折块，针尖以刚穿出内折块皮质即可。过短固定不牢，可发生滑针；过长则易形成皮下滑囊炎或穿破皮肤；锁骨内段骨折，针尖不进入胸锁关节。方尾针外端于骨皮质外留0.5cm，便于旋出而不影响肩部肌肉活动。对多段骨折则将各段折块贯穿起来；陈旧骨折则适量植入自家松骨质；粉碎性骨折，显露时将碎骨块向两侧推开，将两主骨复位固定稳妥后，再将碎骨块复位，不要损伤碎骨块上残留的软组织，以保持其血运。骨膜肌肉一层缝合。若这些碎骨块能够维持在修复好的“骨膜袖”内，则能愈合在满意的位置上，恢复锁骨的正常轮廓。3治疗结果术后骨折引起的疼痛即刻消失；所有骨折均在3.5～8个月内获得骨性愈合。其愈合的标准是：骨折点触压及肩关节全方位活动均无疼痛；X线检查有桥梁骨痂形成或骨折线消失骨小梁通过。术后无断针滑针和感染发生，获得了肩关节的全方位活动和恢复了原工作。25个病人术后一年之内在阴雨天时刀口处轻度疼痛不适；6例锁骨外段骨折的病人，术后3周骨折点隆起、X线检查骨折向上成角，咎其原因，方尾螺针进入内侧折块的长度不足4cm，针尖未穿出骨皮质，“8”字石膏固定6—8周，半年后X线检查，骨折畸形愈合。1例锁骨中1/3骨折病人，术后3个月骨折愈合，但半年后，发生电解反应，肩后部针道小切口积液，取针后窦道自行愈合。在为1例锁骨中1/3骨折病人施术中，未用骨圆针远折块髓腔开道，直接旋入方尾螺针，进入到外折块转弯处时，螺针在螺纹起始部断裂，退出残针，重新骨圆针开道旋入方尾螺针，术后半年骨性愈合。4讨论4.1锁骨骨折切开复位内固定的必要性：一般认为锁骨骨折非手术治疗愈合率高、安全，即使畸形愈合也无多大影响。但据我们观察和文献指出：成人完全移位的锁骨骨折，闭合复位外固定，往往难以维持复位。“8”字石膏绷带外固定，有时可使移位加重，难以维持锁骨的长度和S形结构，导致畸形愈合和不愈合，遗留外观畸形、神经卡压、胸大肌张力低下等病人不能接受的后遗症[1.2]，而且在这种外固定过程中，病人是非常痛苦的。Row[3]注意到“锁骨中1/3骨折产生的疼痛和病废大大地被低估了，特别是其头三周之内”。他断定成人中1/3的锁骨骨折通过外固定手术来维持复位几乎是不可能的。至于手术与非手术疗法不愈合率的比较问题，一般认为手术明显高于非手术。综合文献及我们的体会，认为造成差异的原因除与手术方法的选择及操作水平有关外，也与病例的统计方法有关，如非手术疗法往往把原本不愈率极低的儿童锁骨骨折和无明显移位的成人锁骨骨折也都统计在内，自然造成两种疗法的差异。我们认为，对于完全移位的锁骨骨折选择创伤小，安全可靠的内固定疗法还是有必要的。4.2内固定方法的选择：锁骨骨折内固定主要有钢板螺丝钉和髓内针固定两类方法[2.3.4]。前者优点是能有效地防止骨折段间的旋转移位、固定坚强，但手术显露较广泛，易损伤骨膜血运，操作较复杂，有损伤锁骨下血管、神经和造成气胸的危险，而且刀疤大，外观丑陋，AO加压钢板固定还可产生遮挡效应去除钢板后有发生再骨折的可能。而髓内针固定切口小，不剥离骨膜，操作简单安全。我们应用6个锁骨内、中、外、三段骨折模型实验和本组病例观察：经锁骨断端髓内插针，针尖出骨皮质的部位，内折块总是在锁骨的前缘或内端。外折块总是在锁骨的后外缘、外端或前缘。只要沿锁骨的主轴进针，针尖不会损伤锁骨下血管神经和肺尖。固定锁骨的髓内针必须具有一定的强度以支持患侧上肢重量，而不被折断和弯曲，也必须有防滑结构[5]。为此国外有人设计应用了内侧或外侧半带螺纹的锁骨髓内针，也有两端带螺纹并且外端带加压螺母的髓内针，均取得了良好的效果[6]。本组采用的方尾螺纹针，直径4mm，能充满大部分成人的锁骨髓腔，固定坚强无一例弯曲、折断及重叠和侧方移位。据观察：充满髓腔的髓内针固定无论是斜或螺旋骨折都不会发生侧及重叠移位；另外，由于肩胛带肌的作用锁骨骨折一般不会发生分离移位。该针前1/4有粗大的螺纹，其尖部旋入内侧折块的前内侧皮质里或骨端的骨皮质内，能有效地防止滑出。其后3/4为无螺纹的滑杆，这对骨折愈合早期的骨端骨吸收，肩带肌牵拉，骨折断端间的继续加压有益，利于愈合，但防旋效果差。针尾在锁骨外端露出骨皮质外很短，不刺激软组织，能早期活动，愈合后不必拔出。本组全部骨性愈合。我们认为完全移位的锁骨骨折利用方尾螺纹针治疗具有（固定确切，损伤小、愈合率高和并发症少的特点）是一种好方法。4.3锁骨骨折切开复位内固定的适应症：Edward等的适应症是：①骨折块伤及或压迫锁骨下血管神经，骨折畸形愈合引起胸出口综合症，②具有喙锁韧带断裂和折块明显移位的锁骨外1/3骨折，③锁骨中1/3骨折严重成角或粉碎、刺伤骨折部位皮肤，④因患帕金森氏病、癫痫或血管神经病不能忍受长时间的外固定，⑤预期粉碎和移位的骨折块引起丑陋的外观者，⑥闭合治疗失败而引起有症状的不愈合或畸形愈合者。⑦对于一些对肩部外形和功能要求特别高的特殊职业的病人在其详细了解了本手术由可能引起各种并发症等不良后果仍愿要求手术者，但要慎重选择。本组体会：除距锁骨两端4cm之内的骨折之外，所有类型陈旧或新鲜的锁骨移位骨折，只要病人要求均可应用方尾螺纹针内固定治疗。4.4方尾螺纹针内固定锁骨骨折的注意事项：1）术中不剥离骨膜；2）旋入方尾螺纹针前必须先用锐利的骨圆针髓腔开道，针道尽量平行锁骨主轴，以防发生术中断针或针尖难以进入骨皮质。3）螺针进入远近折块之长度不短于4cm，才能固定牢固防止发生成角畸形；4）方尾针的带螺纹部分应完全进入近折块内，特别是横断骨折，螺纹在骨折线内不利于骨折愈合过程中的继续加压，而且有断针之忧。5）横断和粉碎骨折术后4至6周之内的功能锻炼不宜做肩关节的过度前屈和上臂上举，否则骨断端间发生旋转移位。上一篇：髌骨上极袖套状撕脱骨折合并关节内脱位下一篇：