中图分类号：R683.41文献标识码：A文章编号：1672-3783（2009）-04-0040-02+,http://www.100md.com【摘要】目的探讨锁骨带治疗和克氏针内固定治疗锁骨骨折疗效分析。方法手法整复锁骨带外固定治疗锁骨骨折24例；切开复位克氏针内固定治疗锁骨骨折81例。结果使用此两种方法均获得了较满意的效果。结论只要正确选择病例，根据骨折的特点锁骨带外固定和克氏针内固定均是可行的。+,http://www.100md.com【关键词】锁骨骨折；手法整复；锁骨带；内固定；克氏针+,http://www.100md.com锁骨骨折是最常见骨折之一，占全身骨折的5.98%。多见于青壮年及儿童。锁骨为一弧形的管状骨，连接于上肢与躯干。骨干较细，且又有弯曲，受外力后易骨折。直接暴力、间接暴力较多，如跌倒时手掌、肘部或肩部着地，传导暴力冲击锁骨发生骨折，多为横断成短斜行骨折。骨折有压迫或刺伤锁骨下神经和血管的可能，幼儿多为横断或青枝骨折。开放性骨折较少见。我院自2001～2008年共收治锁+,http://www.100md.com骨骨折105例，根据病例特点分别采用手法整复锁骨带外固定和切开复位克氏针内固定治疗，均取得良好效果，现报道如下。+,http://www.100md.com1资料与方法+,http://www.100md.com1.1一般资料本组病例共105例，男88例，女17例；年龄在8～65岁；其中锁骨中1/3骨折81例，锁骨外1/3骨折16例，锁骨内1/3骨折8例。其中青枝骨折5例。手法整复锁骨带外固定治疗锁骨骨折24例；切开复位克氏针内固定治疗锁骨骨折81例。+,http://www.100md.com1.2临床表现骨折处局部肿胀、畸形。骨折近端上翘，上臂连同肩部下坠。患者常因肩部疼痛将头常倾斜向患侧，以健手托住患侧肘部。触诊骨折部位压痛，可触及骨擦音及锁骨的异常活动。+,http://www.100md.com1.3术前处理及手术方法对儿童及部分成年人斜形锁骨骨折采用手法整复锁骨带外固定，操作方法：患者端坐椅上，抬头挺胸，双手叉腰，尽量用力外旋后伸双臂。助手立与患者身后，一足踏在椅子后缘，屈膝顶住患者背部正中肩胛间区，两手握住患者双肩前外侧与膝部对抗，徐徐后拉，使之挺胸伸肩，此时骨折端往往达到端―端接触。术者站在患者前方，用一手拇、食、中指向前下按压骨折近断，另一手拇、食、中指向后上方提骨折远端，直至畸形矫正触摸骨折端平整后即为复位成功。然后用锁骨带“∞”固定双肩。固定后嘱患者保持挺胸提肩姿势，练习手部及腕、肘关节的各种活动，并指导练习肩关节外展、后伸，如做挺胸、双手叉腰动作，除了必须经卧位保持复位和固定的患者外，均可下地活动，但要禁忌做肩前屈、内收等动作。儿童有移位骨折者一般固定2～3周，成人固定4周，粉碎骨折者固定6周。其他病例采用切开复位克氏镇内固定，操作方法：采用肌间沟臂丛阻滞麻醉，患者仰卧位，肩部垫高25°～35°，以骨折为中心，沿锁骨纵轴于锁骨上缘作4cm弧行切口，显露骨折断端。清理积血和软组织，用2.5mm骨圆针从锁骨远折端向外与锁骨前打出骨皮质。骨折复位后，骨圆针回打至近折端。对有蝶形骨块及劈裂不全者以7号丝线捆扎固定。骨圆针远端折弯剪断，埋于皮下，分层缝合。术后应用抗生素，预防感染。术后即可鼓励患者行患侧手部功能训练。并随时间的延长而加强功能训练的强度。术后4～6周局部麻醉下拔除克氏针。2结果4h{{^q,百拇医药上述所有患者经治疗后，X线证实骨折均临床愈合，其中手法整复锁骨带外固定者有5例轻度畸形愈合。解除内外固定前后，逐渐加强康复训练，无明显并发症发生，功能恢复良好。4h{{^q,百拇医药3讨论4h{{^q,百拇医药锁骨全长为一S形管状骨，成致密的蜂窝状结构，没有明显的髓腔。外侧半向后弯曲，呈凹形。内侧半向前突出成弓形。外1/3粗糙而扁宽，末端有卵圆形关节面。胸骨端最为宽大，其末端近似楞柱状。中1/3是内外两端的交接部位，直径最小，没有韧带和肌肉的附丽加固，是锁骨的薄弱点。轴向的负荷作用于弯曲的锁骨，会形成一剪式的应力而造成骨折。锁骨全长有很多肌肉、韧带及关节囊附着，其血液供应丰富。一般锁骨骨折有轻度畸形愈合，不大影响肩关节功能，也不出现疼痛及其他症状，不需要特殊治疗或手术治疗。因此，经手法复位锁骨带外固定是可以达到治疗效果的。但是，锁骨骨折治疗的最终目的是要恢复其功能和解剖形态，过去只是认为锁骨是连接肩胸的桥梁，骨折后畸形愈合对肩部的功能影响不大。通过对肩部功能解剖及锁骨生物力学分析，大多数学者认为这种认识缺乏科学性，锁骨不仅是连接肩胛骨和躯干的桥梁，而且是人体的重要承载之一，在肩关节活动中起着重要的十分作用。若锁骨成角10°、重叠移位1cm者，除幼儿通过塑形能自行矫正外，成人将遗留永久性畸形，这不但造成锁骨缩短，也改变了锁骨旋转轴，使肩锁、胸锁关节面上受力分布发生改变，产生过大的局部应力，造成关节软骨损伤，最终导致创伤性关节炎。因此，对锁骨骨折的治疗，亦必须力求良好的对位，并维持使其在良好对位下愈合。这不仅是为了美观，更重要的是为了恢复其功能。目前治疗上常用的外固定方法如“∞”字绷带固定法、双圈固定法、胶布加“∞”字绷带固定法等，因难以掌握固定的松紧度，很难维持对骨折端恒定压力。往往整复固定后，开始尚有一定的维持作用，但几经起卧活动使绷带松动或拧成一股绳时即失去固定的作用，最后还是在重叠移位中畸形愈合，不仅影响美观，而且因锁骨短缩和锁骨旋转轴的改变，必然影响肩关节的正常功能。日久，肩锁关节和胸锁关节在非解剖位置上磨损，关节增生，软组织损伤，创伤性关节炎在所难免。再者，因这种强迫姿势的外固定较痛苦，使患者往往在固定的中途而自行解除，势必造成畸形愈合、不愈合。手法整复时较难解剖对位，即使整复时复位良好，移去手指，即又移位；保守治疗由于外固定时间长，恢复慢，并由于骨折对位难于维持，也易出现畸形愈合或不愈合，因而临床上渐趋向于积极的手术处理，而且固定材料有传统的克氏针、钢丝、钢板，到新近出现的空心加压螺纹钉、记忆合金环抱器，疗效均良好。从20世纪80年代始，国内外学者对传统方法治疗锁骨骨折的弊病有了充分的认识，开始探索新疗法，例如闭合穿针内固定、锁骨外固定器等。但有些新技术，由于费用高，技术要求高难于在基层开展。与上述方法比较，切开复位克氏针内固定具有以下特点：①创伤小，损伤轻，安全方便。②固定可靠，有人通过生物力学试验，把锁骨受到的肌肉拉力分为轴向牵拉力和颈向牵拉力，结果表明，直径2mm克氏针完全能满足锁骨抗弯、抗扭强度需要，甚至能超过30%。③可促进骨折愈合，克氏针固定能克服颈部肌肉对锁骨的颈向牵引，而时断时续的轴向牵引，不断刺激骨折端，有利于骨折愈合。④可早期进行功能锻炼，有利于功能恢复，但术后早期一定要将患肢用三角巾吊于胸前，以免其过度外旋而产生较大的剪力，影响骨折愈合。⑤临床实践证明，本法操作较容易，危险性小，费用较低，患者乐于接受，基层医院易于开展。4h{{^q,百拇医药参考文献4h{{^q,百拇医药[1]谭远超.骨伤整复术[M].北京：人民卫生出版社，2008:7.4h{{^q,百拇医药[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1999，406-4084h{{^q,百拇医药[3]陶天遵.新编实用骨科学[M].上卷.北京：军事医学科学出版社，2008:64h{{^q,百拇医药[4]张海.锁骨骨折内固定方法及疗效比较[J].医学文选，2003，22（3）：328-3294h{{^q,百拇医药[5]邹崇祺.克氏针内固定治疗锁骨骨折44例[J].实用中医药杂志，2005，21（6）：306（王自豪　王吉红）