自发性食管破裂处理体会首席医学网2007年10月23日21:38:21Tuesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛作者：高学新,张玉坤作者单位：泰山医学院附属泰安医院胸外科，山东泰安271000加入收藏夹【摘要】目的总结处理自发性食管破裂的经验，并选择有效的治疗方法。方法回顾分析我院20年间经外科处理的自发性食管破裂的病例。结果共13例病人通过对比造影法确诊。6例采用开胸探查术，其中3例仅应用清创加胸腔闭式引流术，3例加Ⅰ期修补。其他7例采用保守治疗法，其中1例应用带膜记忆合金支架置入。2例Ⅰ期愈合10例延期愈合，1例死于突发大出血。结论1.自发性食管破裂早期易误诊，应时刻警惕，尤其有剧烈呕吐者。2.怀疑本病行食管造影时，水溶性造影剂优于钡剂，因为钡剂会污染伤口。3.鼓励尽早手术探查及Ⅰ期修补，可以提高Ⅰ期愈合率。4.保守治疗应尽早采用空肠造瘘术。5.记忆合金支架不宜应用于治疗食管破裂。【关键词】食管破裂；诊断；手术ExperienceofSpontaneousEsophagealRupturesTreatmentGAOXue-xin,ZHANGYu-kun　　Dept.ofThoracicSurgery,TaianCityCentralHospital,Taian271000ChinaAbstract：Objective:Tosumuptheexperienceofdealingwithspontaneousesophagealruptureandselecttheeffectivemanagement.Methods:13casesofspontaneousesophagealruptureweretreatedwithsurgicalandclinicaldatawereanalyzedretrospectively.Results:Allcaseswerediagnosedbycontrastexamination.Exploratorythoracotomywasadoptedin6cases,3casesofwhichadopteddebridementandcloseddrainagethoracic,3casesofwhichadoptedspontaneousneoplasty.Conservativetreatmentwasadoptedinother7cases,includingmembrane-coveredmemoryalloystentwasusedin1case.2casesgotfirstintention,10casesgotdelayedhealing,1casediedfromsuddenhematorrhea.Conclusions:Spontaneousesophagealrupturewasoftenmisdiagnosed,muchmoreattentionshouldbeattachedtoit,esp.concurrentvomitingseriously.WatersolublecontrastmediumismuchbetterthanBarium,sinceBariummediummaypollutethewound.3.Earlydiagnosisandspontaneousrepaircanimprovetherateoffirstintention.4.Jejunostomyshouldbeusedearlyinconservativetreatment.5.Installmentofmemoryalloystentisnotfitforesophagealrupture.Keywords：esophagealrupture;misdiagnosis;contrastmediumoperation　　自发性食管破裂是少见的胸外科急症,病情发展快，致死率高。回顾性分析我院胸外科自1986年5月至今收治的自发性食管破裂13例。10例在初诊时未首先考虑本病而误诊，部分病例在诊断时不正确地应用了钡剂，给下一步处理带来了困难。有1例应用带膜记忆合金支架效果不好，而其余病例或手术或保守治疗均痊愈，报告如下。　　1临床资料　　　　全部病例共13例，其中12例为自发性食管破裂，1例为异物破裂；男12例，女1例；最大年龄66岁，最小年龄28岁，平均42.4岁。　　1.1病因　　9例系酗酒剧烈呕吐，3例系感情激动呕吐，1例饱餐呕吐。　　1.2病变部位　　10例发生在下段食管左侧，3例发生在中断食管右侧。　　1.3误诊情况　　10例误诊为上消化道穿孔，2例误诊为急性胸膜炎，1例误诊为胰腺炎。　　1.4确诊时间　　12小时内6例，24小时内5例,48小时内2例。　　1.5治疗　　1.5.1手术治疗　　掌握的原则是：①病史短于12小时；②病人一般情况好，中毒症状轻者；③污染相对较轻（估计胸腔积液小于1000ml）；④食管下段向左胸破裂者。共有6例病人接受手术治疗（含中段食管破裂经右胸探查1例）。其中3例因病史偏长污染重，又加上诊断过程中服用钡剂加重了污染且难以清理，食管裂口炎症明显而未修补，仅行彻底清创后行保守治疗（见1.5.2）分别于术后4～6个月痊愈。另3例病史短，分别为8、9及12小时，且接受教训改用水溶性造影剂（泛影葡胺）造影确诊，术中除彻底清创外行Ⅰ期食管裂口修补术：3例均为左下段食管破裂，裂口清创后细丝线单纯间断内翻缝合外加胃底折叠“围领式”加强裂口处，均Ⅰ期愈合。　　1.5.2保守治疗　　对于病史超过12小时一般情况差估计裂口较大胸腔污染重（积液大于1000ml），或者裂口位置偏高甚至双侧破裂者适用于保守治疗。原则是：①保证有效的胸腔闭式引流并适时冲洗换药。②保证有效的胃肠减压，因大多数病人需要长期的胃肠减压，我们现在不再行经鼻胃肠减压，而是在空肠造瘘的同时行胃造瘘减压，既减轻了病人的痛苦，又保证了可靠的减压，同时也不增加病人的额外创伤。③空肠造瘘必不可少。它可以有效提供营养及保证水电解质平衡，经济实用。7例病人接受此治疗，6～8个月后痊愈。　　1.5.3带膜记忆合金支架食管内置入术1例病人采用保守治疗两个月后病情稳定，试行置入内径2.0cm长12.0cm双喇叭口带膜记忆合金支架一个，效果不良，置入后胸腔引流每日由150ml增为600ml，且有刺激性呕吐。置入后40天突发呕血死亡，考虑支架长期刺激损伤大血管所致。　　2讨论　　自发性食管破裂，因1724年HermannBoerhaave描述了1例因暴饮暴食引起严重恶心呕吐发生食管破裂穿孔而死亡的病例，而又称为Boerhaave综合症。1946年Barrett报道了首例修补成功的病例。其发病前大多有大量饮酒及暴食史。随后发生强迫性呕吐，亦有发生于举重、癫痫发作、强力吞咽、咳嗽、排便、分娩甚至大笑的报道。食管无浆膜层及浆膜和粘膜下层之间的胶原纤维和弹力纤维,当各种原因造成腹压突然升高时，大量胃内容迅速涌向关闭的环咽肌，使食管腔内压骤升，高出正常食管破裂所需0.5～1.5kg/mm2压力时，造成食管破裂。其典型症状为呕吐、胸痛、皮下气肿三联征。由于病人不断的咽下唾液甚至进食，食物及消化液进入胸腔，产生化学性和细菌性胸膜炎、纵隔炎，导致呼吸、循环功能障碍。若不及时处理，常因休克、酸中毒、严重感染和呼吸循环衰竭而死亡［1］。　　自发性食管破裂相对少见，初诊往往被忽视，而一旦考虑本病则诊断处理并不困难。本组资料显示的规律与一般资料相一致［2，3］：即青壮年男性多见；剧烈呕吐为最常见原因；容易与上消化道穿孔胰腺炎胸膜炎等疾病相混淆，有必要提醒各相关专业医师。　　　　考虑此病时最直接的确诊方法是食管造影，但坚决不能用钡剂。钡剂不仅加重污染，而且沉积后刺激纤维素沉着，加重炎性反应且清理困难。一般选用水溶性无菌造影剂为佳，推荐选用76％（或60％）泛影葡胺。　　　　不管什么原因引起的自发性食管破裂，提倡早确诊、早手术。本组资料显示：只要病史较短污染轻病变位置低且为左侧破裂者可考虑手术修补，原则按资料所述去掌握处理。具体手术方案建议裂口单纯间断内翻关闭后外加胃底“围领式”覆盖。因胃壁血运好、抗感染力强、机械应力大、游离方便且与食管同为消化器官、组织相容性好，故成功率高。有学者曾用膈肌瓣、空肠等器官行修补术［3，4］，也有学者行病变食管切除、胃食管吻合［5］，却都有操作复杂、增加创伤、血运不足等缺点。对于不适合修补者千万不要勉强，以免修补失败带来新的问题。但可以尽可能清理胸腔及创面，这样对防治中毒症状，改善闭式引流有极大的帮助。　　　　对于不适合手术者，保守治疗是最稳妥的手段，但耗时长、花费大。其中再次强调及时采用空肠造瘘术。　　　　关于记忆合金支架食管内置入术，近年来被认为是一种技术性较强的手段，该方法的长期效果许多学者已持部分否定态度［2］。我们的体会是：它作为一种姑息性治疗手段，可以选择性应用，如食管癌术后的吻合口狭窄或复发以及气管食管瘘的处理。作为良性食管破裂来讲不主张推广，原因包括：①支架扩张后反而将食管裂口扩大（尤其对裂口大者更明显）从而延缓裂口的愈合。②较大的一个异物长期存在于食管之中很可能继发感染、损伤血管等。　　　　本组资料显示：凡自发性食管破裂者多发生于食管下段左侧，这可能与右侧膈肌相对较高，且有肝脏的保护而膈肌食管裂孔左偏、左侧膈肌偏低而显得相对薄弱有关。当然，在治疗过程中同样不能忽视适当调整抗生素，必要时也可施行肠外营养及其他相应处理。【参考文献】　　［1］俞永康,丁胜.自发性食管破裂6例外科治疗体会［J］.四川医学，2006,（2）1004-1006.　　［2］严嘉顺.自发性食管破裂［J］.中华外科杂志，1980；18：526-528.　　［3］黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸外科学［M］.出版地人民军医出版社，1997.P462-468.　　［4］HaroldC，UrschelJo.Traumaoftheesophagus.InternationalPracticeinCardiothoracicSugery.P517-523.　　［5］张志庸.食管穿孔和破裂的诊断与治疗［J］.中华胃肠外科杂志，2003,（6）:5.请您在下面输入常用的Email地址、职业以便我们定期通过邮箱发送给您最新的相关医学信息，感谢您浏览首席医学网！邮箱：职业：