自发性食管破裂（SRE）系指健康人突然发生食管破裂，因多数发生于饮酒、呕吐之后，食管壁全层破裂，故有人称之为呕吐后食管破裂。有时与胃酸分泌有关系，有人称之为食管消化性穿孔。为了区别器械损伤等外伤性穿孔，有人称之为非外伤性食管穿孔。一、发病原因自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清楚。虽然不是100%的病人都在发病时有呕吐，但大多数病人（70%～80%）均先有呕吐继有食管穿孔，所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒，呕吐的病人多数是过食、饮酒之后发生呕吐。但确有自发性食管破裂病人，在穿孔前既无饮酒，也无呕吐。报道其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸、颅脑手术后、癫痫，等等。二、临床表现男性患者明显多于女性，多数为青壮年，也可发生于50岁以上。1.病初症状为呕吐、恶心、上腹痛、胸痛。1/3～1/2病人有呕血。呕吐的病人往往可有饮酒或过食史。痛的位置多为上腹部，也可在胸骨后、两季肋部、下胸部，有时放射至肩背部。症状严重时可有气短、呼吸困难、紫绀、休克等。2,体格检查多表现为急腹症，可有液气胸的相应体征，上腹压痛，肌紧张，甚至板状。食管、胃内容物进入胸、腹膜腔可引起化学性胸、腹膜炎，可以有急性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表现。3,食管破裂病人早期可以无发热，血白细胞也不升高；稍晚则可以有发热、寒战、血白细胞增高。4,X线胸部透视具有重要价值，不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸，而引起注意。X线胸片侧位可见到纵隔气肿，颈部皮下气肿影，后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影，呈三角形。考虑到食管破裂时，应作吞碘油拍片，明确诊断。5,发现液气胸后，行诊断性穿刺，简易而且必要。如抽出物为血性酸味液体，或发现食物渣滓，则可以确诊。如穿刺前口服少量美蓝液更能明确显示。穿刺液淀粉酶值可以很高。如食管内容物先破入纵隔，形成包裹，经过一段时间再破入胸膜腔内，则临床表现有相应的变化。三、SRE造成病人迅速死亡的原因　SRE发生之后，破坏了食管的完整性和食管腔内外压力平衡，唾液、空气和食物大量涌入纵隔和呈负压状态的胸膜腔；胃、肠道内的大量食糜，消化道也随着胃肠道逆流，经食管破裂口进入纵隔和胸膜腔中；立即产生化学性胸膜炎，迅速渗出大量的胸液。气体和液体在胸膜腔中形成张力性液气胸，压迫肺使之萎陷，压迫纵隔向健侧移位，压迫上下腔静脉，使静脉血回流受阻，回心血流量减少。心搏出量下降，心跳加快，呼吸困难。病人很快进入休克状态。不经治疗的病人，很快死亡。进入医院但未经正确治疗的病人，也很难存活7天以上，绝大多数病人死于呼吸循环衰竭。延误诊断，但经过正确处理的病人，绝大多数的死因是难以控制的感染和中毒性休克。食管腔内的细菌种类与口腔中的细菌种类相似，含有大量的革兰染色阳性和阴性球菌、杆菌、梭状杆菌、需氧菌、厌氧菌，甚至还含有真菌和螺旋体等微生物。这些细菌和微生物进入纵隔和胸膜之后，随着病人体位变化和呼吸运动很快扩散到各个角落。抗生素很难控制如此严重的污染。要想争取理想的治疗效果，就必须早诊断，早做正确处理。　四..预防误诊　　预防SRE延误诊治是非常重要的，一方面因为SRE发病后24h内组织水肿不十分严重，是食管缝合修补的最佳时机；另一方面SRE发病集中在青壮年男性。SRE是可以治愈的外伤，不是恶性肿瘤。　　五．预防SRE延误诊治的注意事项是：　　（1）接诊医生要提高警惕，动态地观察病人。反复检查胸片。　（2）对有疑问的诊断要追根溯源，不轻易放过。例如：SRE最常见的破裂部位是食管下1/3左侧壁。破裂部位越靠近贲门，越容易引起上腹部剧烈疼痛，腹肌紧张，压痛明显，膈肌受刺激而出现肩部放射性疼痛。容易误诊为急腹症。如果做进一步食管造影检查则可明确诊断。与自发性气胸和心肌梗死的鉴别也是如此。　　（3）及时请有关科室专家分诊，以弥补个人知识的欠缺和经验的不足。六．SRE的诊断　　1.胸部X线检查是最常用的初诊方法之一。SRE发生后，依据穿孔的部位、大小、纵隔胸膜完整性、空腹或饱食后等情况而出现：纵隔气肿、皮下气肿、胸腔大量积液和积气、纵隔移位等。。2.用可吸收性造影剂做食管造影，确诊率为90%～95%，有5%～10%的的假阴性。因此，阳性结果（看到造影剂溢出食管管腔），但阴性结果不能排除SRE（图22）。碘化油有一定黏稠度，可以用泛影葡胺作造影剂，让病人分别采用左、右和平卧位三种姿式造影，增加瘘口显示的机会。　　3.CT扫描可以更清楚地显示纵隔气肿和胸腔积液，食管旁脓腔及纵隔污染的范围，对治疗效果的判断也有价值。　　4.胸腔穿刺，抽取胸腔积液检查。SRE的特点是：胸液混浊，有酸臭味，pH值常≤6.0，可以发现细小的食物颗粒。由于唾液中含有淀粉酶，所以胸腔积液中淀粉酶水平升高。唾液淀粉酶还可以引起血清淀粉酶升高而误诊为胰腺炎或十二指肠溃疡穿孔，口服亚甲蓝注射液后抽出蓝染的胸液。但是，当胸膜腔有粘连、分隔和包裹时，抽不出蓝染的胸液也不能排除SRE。　　5.纤维内镜检查在SRE急性期应尽量避免，以防内镜检查操作使本来可以保守治疗的小食管穿孔变成大的食管穿孔，而必须外科治疗。内镜充气会加重胸腔、纵隔污染和皮下气肿。对昏迷、不能吞咽和容易误吸病人，可以先放入鼻胃管，向食管腔内滴入可吸收造影剂或亚甲蓝注射液，以助SRE确诊。只有在不用内镜检查不能进行下一步治疗时，才进行纤维内镜检查。七、SRE治疗方法的选择　1.张力性液、气胸型SRE要先做胸腔减压，然后再进行其他检查和治疗，防止因纵隔移位引发的心跳呼吸骤停2.适合非手术治疗的SRE很少，只有那些破口很小，纵隔污染极轻，病人无明显症状，无生理紊乱的病人，才适合严密观察。病人采取禁食水，持续经鼻胃管胃肠减压10天，大静脉高营养和抗生素治疗。发现纵隔脓肿，要及时做引流冲洗。3.SRE一期修补术（1）适应证：SRE发生后24h之内，病人生命体征稳定，无开胸手术的禁忌证。超过24h也有施行手术者；　　（2）禁忌证：除常规开胸手术禁忌证之外，还有：①食管恶性肿瘤伴发SRE；②食管远端有需要手术矫正的狭窄。③食管壁损坏严重，纵隔有严重的感染坏死，组织水肿变脆，SRE时间超过24h，一期修补后不能愈合。④术前或术中病人生命体征不稳定；⑤食管基础病变严重，炎症广泛，伴有糜烂溃疡形成。不适合做一期修补手术者，可选用其他手术。（3）修补成功的关键①一般食管黏膜的破口比食管肌层破口大，应向两端延长食管肌层切开，充分显露食管黏膜破口的两端，然后从食管黏膜破口两端开始，做严密地缝合。无生机的、坏死不出血的肌肉组织应当切除。②食管黏膜缝合技术要求较高，针距不能太远，边距不能太宽（均为3～5mm），线结不能太松，也不能太紧造成组织切割，缝合之后食管黏膜严密对合不漏水。很多作者推荐用4-0薇乔（Vicryl）可吸收缝线做连续缝合。③食管修补缝合之前，伸入手指探查食管远端，预防远端食管有瘢痕性狭窄。④用带有血管蒂的软组织瓣，包盖食管，并与食破口四周的食管壁做一圈缝合，使软组织瓣与食管黏膜紧贴，迅速黏连愈合。外面可以再用人血纤维蛋白胶封堵加强。⑤胸腔彻底清创，肺表面纤维膜剥脱，反复用抗生素盐水冲洗胸腔，术后禁食水，充分有效的持续胃肠减压，鼓励病人咳嗽，使肺尽快胀满胸腔也是成功的关键。4.食管T形管引流术（1）适应证：在SRE剖胸探查时发现纵隔污染严重，组织广泛水肿、液化、坏死、无法进行一期食管修补。病人一般情况差，也无法进行食管切除者。（2）手术操作注意事项①T形管需要放置的时间较长（一般是21d），如果T形管位置不当，可以压迫主动脉等器官造成腐蚀损伤，引发严重的并发症。所以T形管要远离主动脉。引流管沿途可用可吸收细线固定2针在膈肌上，便于拔出。②T形管内径在0.8cm以上，保证引流通畅。如果没有大口径T形管，Naylor建议将Portex胸腔闭式引流管的末端15.0cm纵行劈开，自制成T形管。纵行劈开后的一个臂插入胃内，另一头上端插入食管管腔中。5.食管切除（1）适应证：食管损伤严重，食管壁坏死超过内径的1/2；食管恶性肿瘤伴SRE：食管基础病变严重不可逆，黏膜广泛糜烂、溃疡和瘢痕狭窄；中上段食管SRE或下段食管SRE波及到上段；多发性SRE等。如果病人一般情况好，能够耐受手术，是食管切除的适应证。（2）注意事项：食管切除后可根据病人的具体情况选用一期消化道重建，食管―胃吻合。也可选用二期消化道重建。一期先做胃造瘘，食管颈部处置。6.放置食管腔内支架（1）适应证：SRE后延误诊断时间长，不适合做一期食管修补，纵隔和胸膜腔污染不重，异物不多，不需要手术清创；一期食管修补手术失败，食管胸膜瘘复发，病人一般情况不能耐受开胸手术，拒绝空肠造瘘，要求经口进食者。（2）禁忌证：病人失去自主吞咽功能或吞咽会造成误吸（双侧喉返神经损伤）者；SRE的破裂口太长（超过10cm），放2个重叠的支架虽能封住破口，但支架外面无食管壁，不能自行愈合者；上段食管穿孔，高于第1胸椎平面者；SRE同时伴有食管静脉曲张者；病人生命体征不稳定，随时可能发生心跳骤停者。7.食管旷置和转流手术上一篇：干细胞治疗心肌梗死的治疗进展下一篇：