我科自2003～2006年共收治98例老年急性阑尾炎患者,因本组病人具有较特殊的临床特点,现将其临床诊治特点及经验总结如下。1资料与方法1.1一般资料:本组病人共98例,其中男59例,女39例,年龄60～86岁,平均69.6岁,合并心脏病、高血压、肺病、肝病、糖尿病、心脑血管疾病等。其中合并1种疾病者25例,合并2种疾病者39例,合并3种疾病及以上者24例。1．2　临床表现　本组病人都以腹痛就诊,是本病主要症状,下腹部隐痛伴饱胀43例;转移性右下腹痛47例;全腹压痛21例;反跳痛79例;但也有部分病人腹胀较腹痛更明显，右下腹触及包块20例，另外恶心伴呕吐32例,畏寒、发热26例,肠鸣音减弱25例,腹泻23例,右下腹肌紧张18例，结肠充气阳性56例;腰大肌试验阳性46例;闭孔肌试验阳性40例;并发感染中毒性休克4例。既往患高血压病40例,糖尿病42例,胆结石2例,慢性肾功能不全2例。体温37.3℃以下42例。查血白细胞<10.0×109/L41例,>10.0×109/L57例。超声显示36例右下腹有条索状包块或阑尾呈低回声之管状结构,部分横切面呈同心圆似的“靶样”图像，B超显示有右下腹液性包块7例。2结果本组病例均行手术治疗,其中60例诊断为急性阑尾炎，行阑尾切除术，术中注意切口保护,残端根部基质尚可的，行常规荷包缝合，基底穿孔则在周围病灶清除后，于穿孔处行八字缝合，将周围的系膜等组织覆盖缝合，网膜加固覆盖缝合。16例因阑尾坏疽严重,仅轻轻扎紧阑尾根部,切除阑尾后用周围的网膜覆盖固定。对于阑尾周围脓肿，对其中5例患者行Ⅰ期手术治疗，3例施行Ⅱ期手术。选择经腹直肌切口，充分清除坏死组织，放置引流。14例腹腔有较多脓性分泌物者置盆腔引流管,术中所见及病理证实除1例行阑尾切除术后仍持续腹痛,1个月后剖腹探查,诊断为升结肠癌而行根治术以外，均符合急性阑尾炎的诊断。其中单纯性阑尾炎25例,急性蜂窝织炎性33例,坏疽性29例,阑尾周围脓肿8例，其中5例由于阑尾穿孔形成的。85例切口甲级愈合,出院;切口裂开3例,切口感染致切口延期愈合10例,治疗后痊愈出院。本组平均住院10.3天。3讨论老年急性阑尾炎临床并不少见,资料显示占全部阑尾炎病人的10%[1]。老年人阑尾组织呈生理性退变,逐渐变短,黏膜变薄,且有脂肪浸润和阑尾纤维化,同时阑尾动脉为无侧支循环的终末动脉,炎症时发生血运障碍,加之动脉硬化后组织缺血,从而加重了阑尾炎症的进展,容易导致坏疽穿孔，因此老年阑尾炎穿孔率高，一旦穿孔则不易局限,往往导致败血症、菌血症、中毒性休克,甚至危及生命。老年人对痛觉及应激反应低下,腹壁肌肉较松弛,脂肪多等,故腹肌紧张程度不如年轻人明显,腹部压痛、反跳痛、叩痛等体征均不明显导致临床表现不典型。全身症状轻:体温、白细胞计数升高不明显,有的甚至降低,症状、体征与病程变化不一致,给早期诊断造成一定难度。本组51例（52%）的患者缺乏转移性下腹痛的病史,仅表现为轻微腹痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道症状。另外老年患者大多合并一种或多种疾病,主要有高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、肝胆疾病、胃病、肾病、肺病、前列腺增生、贫血、营养不良等,这些疾病的部分症状可能与急性阑尾炎症状相似,可能掩盖急性阑尾炎的临床表现,而导致不能及时准确诊断、治疗,延误手术治疗的最佳时机。因此对于老年腹痛患者应详细询问病史,仔细体格检查,虽然典型病例不多,但腹痛和局部压痛是诊断的主要依据,特别是腹痛的转移性是诊断的重要依据，必要时可以做腹穿协助诊断。并结合血、尿常规检查、B超等辅助检查,如B超显示右下腹有条索状包块或右下腹及盆腔有腹腔积液,更有助于该病的诊断及病情程度的估计。同时对老年人急性阑尾炎的鉴别诊断也应十分重视,一些胃肠道疾病、肝胆疾病、泌尿系疾病、呼吸疾病、心血管疾病、妇科疾病也会产生该病症状,要慎重诊断,尽量做到既不误诊又不能漏诊。另外要警惕老年右半结肠癌误诊为阑尾炎，要对所获得的临床资料进行全面分析,必要时对初诊为老人阑尾炎的患者行结肠镜及钡灌肠检查,不应满足于一般性诊断，老年急性阑尾炎一旦确诊,如无禁忌证,应争取早期手术治疗。内科保守治疗虽可暂时缓解病情,但由于急性炎症后盲肠狭窄、粘连或扭曲,引流更加不畅,易复发[2]。术前准备要充分，因为老年人体质较差,脏器出现退行性改变,功能较差,并发症多,故急症手术时风险较大,并发症多,故应高度重视术前准备工作,以提高手术承受力,降低并发症的发生,及时纠正水、电解质紊乱,酸碱平衡失调确保手术顺利进行。加强围手术期监护,注意心、肺、肾功能的监测[3]。手术以右下腹探查切口为宜，如诊断不确定，手术以右下腹探查切口为宜，对于阑尾周围脓肿病程1周内的早期手术和1周后的晚期手术,其Ⅰ期愈合率并无明显差异,但死亡率后者明显升高,主张早期积极手术治疗[4]。但本组3例阑尾周围脓肿已扪及边界清晰且质地较硬的包块，考虑病灶周围组织粘连紧密,给以保守治疗，待包块变软后行Ⅱ期手术治疗。切口应选择经腹直肌切口，切口宜大勿小，术野暴露尽量充分，在尽可能短的时间内切除阑尾,手术时常规探查阑尾周围的结肠,对减少老年人结直肠癌的误诊及漏诊有重要意义。尽量吸净腹腔内液体,对于脓肿术中应充分清除坏死组织，包括炎症较重的网膜组织，清除坏死物、粪石等，用甲硝唑溶液冲洗局部腹腔并吸尽，腹腔不留残余液体，置引流管，一方面可起到引流腹腔脓液的作用,以利于腹腔感染的控制,另一方面,可在盲肠形成瘘时,引流出肠内容物,防止形成弥漫性腹膜炎。切口放置引流或酌情做二期缝合。对于腹腔感染重者,行盆腔低位引流,术后尽早下床活动,促进肠蠕动恢复,利于腹腔残余脓液吸收,预防肠粘连。参考文献[1]李兆亭.特殊情况的急性阑尾炎.见:吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学.中册.第6版.北京:人民卫生出版社,2003：1153-1154.[2]高义,魏士贤,王肃,等.老年急性阑尾炎的临床特点及诊治体会.临床误诊误治，2007，20（3）：62-63.[3]AkeAndrénsandberg,著.范博广译.急性阑尾炎.北京:科学技术出版社,2005：162.[4]刘安重,史陈让,张林,等.阑尾周围脓肿的手术时机和手术方法对疗效和预后的影响:附138例临床分析.中华医学杂志,2001,25（6）:329.作者单位：钟宪政（浙江省桐庐县妇幼保健院311500）