【摘要】目的探讨其他疾病被误诊为急性阑尾炎而误行手术的原因和预防措施。方法回顾性分析上海市奉贤区三所二级综合性医院在2003年1月～2005年12月急诊施行的2885例阑尾切除病例资料。结果发现90例其他疾病被误诊为急性阑尾炎而误手术，总误诊率为3.12%。术中即刻明确为误诊的共75例，术后才明确为误诊的共15例；误诊病例中系腹内疾病共82例，腹外疾病8例。误诊原因是对急性阑尾炎的病理临床特征及变异认识不足；病史采集不全面；体格检查不全面、不细致；临床经验不足；难以避免的不典型病例以致误诊。结论预防误诊的主要措施包括详细的病史询问、全面细致的体检、合理的手术指征；注意女性急腹症的鉴别；注意不典型溃疡病穿孔的鉴别；注意内科疾病的鉴别；注意少见急腹症的鉴别。【关键词】急性阑尾炎误诊原因预防措施Reasonsandprecautionsformisdiagnosisofacuteappendicitis［Abstract］ObjectiveToexplorethereasonandprecautionformisdiagnosisofacuteappendicitis.MethodsWeretrospectivelyreviewed2885casesofappendectomyinthreehospitalsatFengxian，and90casesofwhichwereinmisdiagnosis.ResultsThemisdiagnosticratewas3.12%.Seventy-fivecaseswerefoundmisdiagnosedinoperation，15caseswerefoundmisdiagnosedaftermisdiagnose.Eighty-twocasesweremisdiagnosedasintrabodomendisease，8casesweremisdiagnosedasextrabodomendisease.Themisdiagnosisreasonwerelackofcognitionforappendicitis，medicalrecords，physicalexaminations，clinicalexperiencesandatypicaldisease.ConclusionTheprecautionofmisdiagnosisareincludingoffullmedicalrecords，fullphysicalexaminations，reasonablesurgicalindication.Wemustpayattentiontothefemalecases，atypicalperforationofulcer，internaldiseases，rareacuteabdomen.［Keywords］acuteappendicitis;misdiagnosiscause;precaution急性阑尾炎的误诊有两种类型，一种是其他疾病被误诊为急性阑尾炎，另一种是急性阑尾炎被误诊为其他疾病。本文研究的是前一种情况。对上海市奉贤区三所二级综合性医院在2003年1月～2005年12月经急诊施行的2885例阑尾切除病例（上海市奉贤区中心医院1887例、奉城医院586例、中医医院412例）进行了回顾性分析。其中其他疾病被误诊为急性阑尾炎90例，总误诊率3.12%，现将误诊、误行手术情况分析如下。1.1一般资料误诊病例男38例，女52例，年龄3～91岁，平均39.1岁。术中即刻明确系误诊为急性阑尾炎75例，术后发现为误诊15例。被误诊的其他疾病病种见表1，按腹内疾病或腹外疾病分类见表2。1.2方法术中即刻发现为误诊后施行了相应的手术56例，其中胆囊切除术3例、溃疡病穿孔修补术6例、胃大部切除术3例、回肠末端合并盲肠切除术3例、大网膜部分切除术2例、右半结肠切除术1例、妇科手术38例，附加阑尾切除术69例。1.3结果本组均治愈出院，无近期并发症发生，无死亡病例。因随访资料不全，故无法统计远期术后情况。表1术中或术后明确为误诊病例的其他疾病注：44例妇科疾病分别是宫外孕破裂11例，右卵巢滤泡或黄体破裂11例，右卵巢肿块扭转7例，急性盆腔炎6例，右输卵管积水扭转4例，右卵巢巧克力囊肿破裂4例，痛经1例临床不典型急性阑尾炎约占20%，需要明确；被认为是急性阑尾炎而手术切除的阑尾中约有30%左右是正常阑尾，需要避免［1］。由此可见，对于每一位外科医师如何避免急性阑尾炎的误诊和误手术显得十分重要。2.1误诊为阑尾炎的原因2.1.1对急性阑尾炎的病理临床特征及变异认识不足急性阑尾炎的发生和发展有一个腔内梗阻致器官感染的过程，因此急性阑尾炎的急腹痛是特征性的疼痛转移，而不是疼痛的扩散，此过程有一个时限，一般在6～36h［1］，所以在数分钟或数十分钟内即从中腹部转移至右下腹部的急腹痛，由急性阑尾炎引起的可能性极小。本组9例溃疡病穿孔的腹痛转移时间均在6h内。由于阑尾位置可有肝下、盆腔、左下腹等变异［2］，因此，急性阑尾炎的腹痛并不一定都转移至右下腹。在诊断急性阑尾炎时应时刻考虑到这一变化，对减少误诊十分有益。2.1.2病史采集不全面分析本组误诊病例，病史采集不全面的问题比较突出。本组有46例患者病史中只简单描述腹痛，均未能常规记录腹痛程度、性质、发展过程、伴随症状、既往发作情况及手术史、月经史等。例如8例急性肠系膜淋巴结炎患者术后追问病史才明确术前均有上呼吸道感染病史，病史中均未反映；5例肾结石肾绞痛患者术前有腰痛等症状未能反映在病史中；9例宫外孕误诊为阑尾炎手术的患者术前未能详细了解月经史；4例盆腔炎患者术后仔细追问病史均有先发热后腹痛的特点，术前未能发现；9例溃疡病穿孔患者未记录胃十二指肠溃疡病史追问情况；3例急性胆囊炎患者有多年胆石症病史，腹痛发作时有牵涉至右肩背部，术前未追问到该特征性症状；3例Meckel憩室患者除右下腹痛外还存在慢性脐周疼痛，术前也未能注意到该特征性症状。2.1.3体格检查不全面、不细致本组2例急性胆囊炎的胆囊肿大达脐下，体检时只注意了右下腹的压痛，未能仔细触诊胆囊，术前又未做B超检查，因而造成漏诊。术中见胆囊肿大积液，即刻改行胆囊切除手术。9例溃疡病穿孔患者体检时未对上腹部压痛与右下腹压痛加以比较，从而确定压痛的最重要部位，未行肝浊音界的检查，而且其中6例未行X线检查以鉴别。本组1例右下肺炎和1例右侧胸膜炎患者虽然呼吸道症状不太明显，但是体检时忽视了肺部听诊和X线检查，因而误行了阑尾切除术，术后第2天肺部听诊和全胸摄X线片检查后修正了错误的阑尾炎诊断。2例带状疱疹因右下腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张误诊为急性阑尾炎而行阑尾切除术，术中发现为单纯性阑尾炎，术后第二天右下腹出现簇集性带状排列水疱，经皮肤科会诊后修正诊断为带状疱疹。2例右侧急性精索炎患者牵涉到右下腹疼痛，术前未发现阴部坠痛及水肿、精索明显触痛症状和体征，误行了阑尾切除术，术后因精索疼痛明显才修正诊断为急性精索炎。2.1.4临床经验不足导致误诊本组病例经治医师基本上是年轻医师，从医临床时间不长，诊治的阑尾炎病例数不超过3000例。从某种意义上讲，这些经治医师的经验是不足的，所以不能很好地综合分析所有资料进行较为客观的鉴别诊断，导致误诊和误行手术。由于临床工作时间短，因此诊治的少见急腹症病例少，甚至未诊治过。例如2例大网膜扭转是外科少见的急腹症［3，4］，症状和体征与急性阑尾炎十分相似，又无特殊的医技检查方法。年轻的接诊医师对该病起病急、恶心呕吐和腹胀症状明显、较早发生弥漫性腹膜炎的特点缺乏认识。以致无法考虑到该疾病的诊断。也有一部分年轻医师认为阑尾炎是常见病，诊断和治疗均很容易，这种对阑尾炎诊治的误区，势必增加了急性阑尾炎的误诊和误手术机会。2.1.5难以避免的不典型病例致误诊上述四个误诊原因是外科医生在诊治中的失误，经过努力是可以避免的。还有一个原因是由于疾病表现得不典型性或诊治工作中的一些误导因素致使难以正确鉴别，使误诊难以避免。例如1例12岁患儿脐周隐痛48h后转移至右下腹痛，无呼吸道症状，右下腹有明显压痛和反跳痛，咽喉部检查无异常。诊断为急性阑尾炎行阑尾炎切除术，术中见阑尾属单纯性阑尾炎，肠系膜10余个肿大如蚕豆大小淋巴结。病理诊断为肠系膜淋巴结炎性反应性增生、单纯性阑尾炎。1例未婚、否认性行为的14岁女性患者和1例已行输卵管结扎的患者，症状和体征完全符合急性阑尾炎诊断，急诊拟行阑尾切除术，术中发现均为右输卵管妊娠破裂。还有1例痛经和2例急性盆腔炎患者，外科以急性阑尾炎急诊首诊，接诊的外科医生即刻请妇科会诊，会诊意见认为目前无妇科情况，收治外科病房后，外科值班医生又邀请妇科急会诊，会诊医师仍然否认存在妇科疾病。鉴此，由外科行阑尾切除术，术中确认均系误诊。以上3例经妇科二次会诊，其结果误导了接诊的外科医生。转贴于中国论文下载中心http://www.studa.net