作者：于国放姜忠强刘庆华王景丽单位：于国放（山东省医学影像学研究所，山东济南250021）；刘庆华（山东省医学影像学研究所，山东济南250021）；王景丽（山东省医学影像学研究所，山东济南250021）；姜忠强（济南市儿童医院，山东济南250021）关键词：小儿急性阑尾炎；小儿急腹症；彩色多普勒超声；鉴别诊断中国医学影像技术000933[摘要]目的为探讨彩色多普勒超声在小儿急性阑尾炎与其它原因引起的急腹症鉴别诊断中的价值。方法应用彩超对226例有一次或多次阵发性急性右下腹痛，并被疑诊为急性阑尾炎的病儿进行了检查。分析病因，对原发病的性质进行鉴别诊断。结果本组167例病儿查明病因，并被临床或手术证实。彩超对急性阑尾炎的诊断符合率97.6%，对肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转等诊断符合率为100%。结论彩超应用面广，有助于急腹症的病因的鉴别诊断。是小儿急腹症的重要影像学诊断方法。[中图分类号]R445.1;R725.7[文献标识码]A[文章编号]1003-3289（2000）09-0783-03TheApplicationofColorDopplerSonographyinDifferentialDiagnosisofChildren'sAppendicitisYUGuo-fang,JIANGZhong-qiang,LIUQing-hua,etal（ShandongMedicalImagingResearchInstitute,Jinan250021,China）[Abstract]ObjectiveTodiscussthevalueofcolorDopplersonographyindifferentialdiagnosisofchildren'sappendicitiswithothercausesofacuteabdominalpain.Methods226childrenwithoneormoreepisodesofacuteright-sidedabdominalpainandclinicalsuspicionofappendicitiswereexaminedbycolorultrasound.Thecausesandthepropertyoforiginaldiseasesofacuteabdominalpainwereexplored.ResultsThecausesof167childrenweredefiniteandprovedbyclinicaloroperating.ThecoinidencerateofcolorDopplersonographyis97.6%（inAppendicitis）100%（inintussusception,thebaseturningaroundofovarycystandsoon）.ConclusionColorultrasoundhasawideapplicationscopeandishelpfultodifferentialdiagnosisofcausesofacuteabdominalpain.Itisanimportantwayindiagnosisofchildren'sacuteabdominaldiseases.[Keywords]Children'sappendicitis;Children'sacuteabdominaldiseases;ColorDopplersonography;Differentialdiagnosis为探讨小儿急性阑尾炎及其他原因引起的急腹症彩色多普勒超声的应用价值，我们对226例病儿进行了研究，现报告如下：1材料与方法1.1材料临床高度怀疑为急性阑尾炎的226例病儿中，男125例，女101例，年龄10个月～14岁，小于3岁者35例，以4～8岁者居多。1.2方法采用美国BISOUNDAU4彩色多普勒超声诊断仪，线阵变频探头7.5～10MHz。检查前详细询问病史，并亲自做腹部查体，均不使用镇静药物。检查时病儿一般取平卧位，以右下腹麦氏点为中心，做多方位、多切面探测。肠气较多时应适当加压探头，若麦氏点处未探及阑尾，可向上到右上腹检查或让病儿憋尿后进行盆腔检查排除异位阑尾炎。所有女性儿童均需充盈膀胱排除卵巢肿瘤、囊肿等疾病。若按以上方法检查未探及阑尾，再扩大检查范围寻找其他原因。然后根据灰阶超声显示结果，进行彩色多普勒检查。并与切除标本的病理报告相比较。部分病理将阑尾标本超声与术前超声比较。2结果病例组226例中，术前超声诊断阑尾炎83例，明确诊断的外科疾病（如：卵巢囊肿扭转、肠系膜囊肿等）84例，其他为原因不明的腹痛59例。124例行手术治疗，102例保守治疗，有随诊结果。术后诊断阑尾炎85例，2例假阴性均为异位阑尾炎（1例为右上腹，1例为盆腔内骶前），2例假阳性为阑尾绞痛。2.1各型小儿急性阑尾炎的声像图表现（见表1）超声诊断阑尾炎敏感性97.1%，特异性98.2%，准确性97.6%，阴性预测值97.6%，阳性预测值98.2%。2.2其他原因引起的小儿急腹症声像图表现（1）右下腹肠系膜淋巴结炎13例，除2例合并急性阑尾炎而手术外，11例均经保守治疗后随访证实。声像图表现：表1各型小儿急性阑尾炎的彩色多普勒超声特征类型例数灰阶声像图特征彩色多普勒特征单纯性阑尾炎19阑尾增粗呈低回声盲管样结构，横断面呈“同心圆”样结构，压迫不能改变其形态，外直径5～11mm，壁厚约3mm，8例阑尾腔内示有粪石回声阑尾壁内有中等到丰富血流信号，13例为散在分布，5例为局灶性分布，RI：0.52～0.90化脓性阑尾炎34阑尾明显增粗呈“C”字形或“屈指”状，各层均呈不规则增厚，外直径8～16mm，僵硬不能被推移，24例阑尾腔内示有粪石回声阑尾及周围组织内示有丰富血流信号，22例为散在分布，11例呈局灶性分布，同时显示阑尾周围组织血流信号增加RI：0.34～0.85穿孔性阑尾炎18右下腹低回声包块形成，阑尾影像异常增粗或萎缩，层次不清，周围绕以强回声环，11例阑尾腔内示有粪石回声阑尾穿孔近端显示丰富血流信号，RI：0.46～0.78。远端显示稀疏血流信号，周围组织或盆腔内血流丰富坏疽性阑尾炎10阑尾区内呈片状混合回声区，阑尾结构紊乱，6例混合回声区内可见阑尾残端，7例阑尾腔内示有粪石回声，周围为强回声光带5例残存阑尾有充血信号，4例为散在性，1例为局灶性。10例阑尾周围均示有丰富血流信号，RI：0.45～0.73阑尾绞痛4阑尾显像直径均小于6mm，层次清晰，3例阑尾腔内示有粪石，1例为褶叠阑尾4例阑尾壁内均显示稀疏充血信号，RI：0.8～0.9右下腹示有一个或数个椭圆形结节，包膜清晰，边缘整齐，内为均质低回声，大小0.8～2.3cm不等。彩色多普勒检测结节内示有丰富血流信号，其周围肠系膜、肠壁也伴有类似的充血信号。（2）卵巢囊肿蒂扭转，共9例均经手术与病理证实，超声诊断符合率达100%，其中6例为单纯性囊肿，1例为多囊卵巢，另1例为囊性畸胎瘤，9例均发生在右侧。声像图表现：盆腔内右侧附件区示有圆形或椭圆形液性暗区，壁薄光滑，并可见分隔，囊内透声根据出血量的多少可表现为散在光点、斑块或类似实性的团块状回声。囊性畸胎瘤则表现为多种征象，本例表现“液脂分层征”。多囊卵巢表现为数个大小不等的圆形无回声区。本组9例病儿均发现不同程度的盆腔陷窝积液。彩色多普勒超声显示囊壁血流稀疏或无血流信号，右下腹、盆腔内及膀胱壁彩色血流信号增加。（3）坯疽性胆囊炎穿孔1例。1岁半男孩，发热、腹痛、呕吐1天，全腹肌卫征阳性，肠鸣音消失。术后诊断：①急性坏疽性胆囊炎并穿孔。②胆汁性腹膜炎。③阑尾正常。声像图表现：胆囊明显肿大，胆囊壁弥漫性增厚约1～1.2cm，呈强回声带，其间出现多层的弱回声带，形成“条纹征”。胆囊内透声好，无强回声光团，超声莫非氏征阳性，腹腔内示有大片状液性暗区。右下腹暗区内可探及3.4cm×0.5cm的阑尾回声。彩色多普勒显示胆囊底部及体部壁内丰富血流信号，而颈部下壁无血流信号。阑尾壁内示有稀疏血流信号，肠壁及盆腔血流信号明显增加。（4）急性肠套叠：本组54例，年龄2月～2岁6个月，其中5例为过敏性紫癜病儿，回盲型26例，回结型18例，结节型7例，3例小肠型。其中27例合并肠梗阻，21例合并腹水。手术复位21例，空气灌肠复位35例，诊断符合率100%。声像图表现：多数病例表现为套叠部分边界清晰的肿块回声，横断面呈“靶环征”，纵切成“套筒征”，局部肠壁表现为不同程度的增厚。结肠套叠位置相对固定，而小肠套叠位置不固定，活动度较大。过敏性紫癜引起的肠套叠有其特殊性，肠壁肿胀明显，层次不清，套头时隐时现变化莫测，并伴有不同程度的腹腔游离性液性暗区。彩色多普勒显示套头及套入部血流减少或无血流，鞘部及颈部可见血流信号。过敏性紫癜致肠套叠者其鞘部血流信号显著增加。（5）骶尾部畸胎瘤：经手术证实1例，因腹痛而就诊。声像图表现：盆腔内骶骨前方偏右侧探及实性不均匀团块回声，后方伴声影。彩色多普勒显示团块内血流信号丰富，盆腔组织及膀胱壁血流信号亦示增加。（6）外伤史不明确的腹腔血肿6例，本组病例病程在3天～1个月。1例为肾周围血肿；1例为肠穿孔到左侧脾肾内侧包裹性脓肿；脾破裂3例；左侧腹部血肿1例。5例手术证实，1例做CT检查并经随访血肿消失而证实。声像图表现：本组病例均因病史不明确经超声检查后发现病变，后经仔细询问病儿外伤史而确诊。其中1例左侧腹腔13cm×7cm的大的团块，边界不清，内回声不均质，第一次超声误诊为腹部肿瘤。第二次彩超发现团块内无血流信号，随即追问病儿有过一自行车外伤史，而拟诊为外伤性血肿合并感染。同期CT检查诊断为腹部血肿。经过1个月的消炎治疗，肿块显著缩小，约1/5～1/4。2个月后复查肿块完全消失。3讨论难以解释的小儿腹痛是儿科医生经常遇到的问题，原因是多方面的。其中共有10%的儿童可找到器质性原因。对小儿急腹症临床医生根据临床表现及实验室检查可以进行一些鉴别诊断，但是在某些情况下很难鉴别。而作为快捷方便无损伤的超声检查可以发挥其优势[1，2]。对有些疾病如：肠套叠、阑尾炎、肿瘤等，以其独特的声像图表现即可确诊，但是对有些疾病的声像图表现需要充分认识其特殊性。如对患急性坏疽性胆囊炎穿孔的病儿进行超声检查时，同时发现阑尾影像，究竟确定为胆囊炎穿孔还是认为阑尾炎所致腹膜炎，的确需要认真观察思考。本组1例显示了典型的急性胆囊炎声像图特征，结合病史诊断并不难，但是长期禁食或原发性腹膜炎，也可见胆囊炎增厚并可显示“双边征”，再者本例在腹腔积液的暗区内显示直径0.5cm的阑尾回声，穿孔性阑尾炎也可显示这种征象。这些因素可以互为因果，给超声诊断本病增加了一定难度。临床上酷似阑尾炎的小儿急性肠系膜淋巴结炎，由于文献很少报道术前明确诊断本病。教科书上在谈到阑尾炎的鉴别诊断时虽然提及本病，但是只停留在手术前怀疑而行阑尾手术时得到证实的，这一直是外科医生误诊阑尾炎而行阴性切除的主要干扰因素，给病儿造成了不必要的痛苦。以往由于超声仪器分辨力达不到，没有引起超声医生的足够重视，使肠系膜淋巴结炎的术前诊断受到了限制。本研究结果证实，小儿急性淋巴结炎并不少见，常发生在右下腹部，采用高分辨力的超声只要仔细检查，一般能够发现大于0.5cm的肠系膜淋巴结，超声发现肿大的淋巴结内彩色多普勒显示血流信号增加，并伴有局部压痛即可确诊，但是要注意同时并发阑尾炎的可能。近几年也有学者提出阑尾周围炎问题，应当引起我们超声工作者注意。如果发现右下腹有不能为阑尾炎所解释的阑尾周围局限积液，阑尾影像显示彩色血流信号不增加或不显示。右下腹轻压痛，临床表现和实验室检查不支持阑尾炎的诊断，要考虑阑尾炎的可能，当然需要超声随访观察排除早期阑尾炎的情况。OomsHWA认为当超声诊断其他原因引起的急腹症时，阑尾炎的可能下降至1%[3]，这充分肯定了超声检查在小儿急性阑尾炎其他急腹症的诊断与鉴别诊断中的地位，值得推广应用。[作者简介]于国放（1950―），男，山东长岛人，大学学历，副主任医师。研究方向：腹部疾病超声诊断。[参考文献][1]PalriquinHB,GarcierJM,LforluneM.Appendicitisinchildrenandyoungadults:Dopplersonographic-pathologiccorrelation[J].AJR,1996,166（3）:629-33.[2]姜忠强，刘庆华，冯立林.儿童急性阑尾炎的彩色多普勒超声与病理对照研究[J].中国医学影像技术，1998，14：852.[3]李建设译.超声显像在急性阑尾炎诊断中的应用[J].国外医学外科学分册，1991，5：313.收稿日期：2000-06-29（于国放姜忠强刘庆华王景丽）