会阴裂伤是产时软产道撕裂伤中最常见的

　　1会阴裂伤的原因分析

　　1.1产妇因素　　1.1.1年龄过分娩时会阴体不能充分扩张而容易造成裂伤;年龄过小，外阴发育不成熟，皱襞少，也容易造成裂伤。　　1.1.2骨盆发育不良产妇骨盆出口狭窄，特别是耻骨弓低、窄，胎儿分娩时要利用骨盆出口后三角区，导致会阴体过度受压、过度伸展而造成会阴撕裂。　　1.1.3会阴发育不良产妇会阴发育差、弹性差，产伤、手术感染所致的阴道狭窄、会阴体有陈旧性瘢痕、坚硬或会阴组织肥厚，分娩时因不能充分伸展而造成裂伤。　　1.1.4阴道异常阴道尖锐湿疣、阴道炎、外阴炎等，局部组织充血、脆弱，也容易发生裂伤。　　1.1.5职业及活动量从事经常活动的职业产妇（特别是初产妇），其骨盆的可动性及会阴组织的弹性较好，有利于分娩。活动量小的产妇，会阴组织伸展性差，发生裂伤的几率较大。　　1.2胎儿因素　　1.2.1胎儿发育异常巨大儿、过期儿、脑积水等先露部位径线过大的胎儿，因颅骨较硬，胎头颅骨重叠、变形困难，需以较大的周径通过产道，因软产道组织生理性伸展有限，导致分娩时会阴过度膨胀而引起会阴裂伤。另外，巨大儿的胎头娩出后，显著增大的双肩容易造成肩难产，也增加了裂伤的机会。　　1.2.2胎位异常胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤。如枕后位胎头俯屈不良分娩时，因胎头以较大的枕额周径旋转，胎儿娩出

　　1.3助产者因素　　1.3.1接生技术不当或不熟练保护会阴方法不正确，未按分娩机转协助胎头充分俯屈;保护会阴力度过小，或胎头娩出后，娩胎肩时未继续保护会阴而造成裂伤。　　1.3.2手术助产不当如臀牵引、胎头吸引术、钳产等，会阴侧切过小，术者或与保护会阴的助手配合不协调，用力过猛或不按分娩机转助产等都会引起会阴裂伤，严重的会导致会阴Ⅲ度裂伤。　　1.3.3临床经验不足或产程观察不够细心未能及时或提前发现产妇的异常情况，并未能正确地诊断及处理，如点滴催产素引产的产妇宫缩过强，产程进展过快，未能正确估计胎儿的大小等导致产妇分娩时会阴裂伤。　　1.4其他因素　　1.4.1急产或胎儿娩出过快急产或催产素引产使用不当，使宫缩过频、过强，产程过短，产妇用力过猛，都使会阴来不及充分伸展，导致胎先露未能按正常分娩机转娩出，接生者未能及时保护会阴造成裂伤。　　1.4.2滞产初产妇（尤其是高龄初产妇）由于精神过度紧张使大脑皮层功能紊乱、体力消耗过多，或因头盆不称、胎位异常导致胎先露下降受阻、子宫收缩乏力，使产程延长或停滞。因胎先露长时间压迫软产道，产道淤血、水肿、坏死，分娩时因局部组织脆弱而引起裂伤。

　　2会阴裂伤的预防对策　　2.1产前措施（1）鼓励计划怀孕的妇女孕前多参加体育锻炼，多参加体力活动，增强皮肤肌肉弹性，防止过胖。（2）加强产前健康教育及分娩常识宣教工作。改变传统的只注重产前检查及分娩纯生物医学因素，把心理咨询、疏导、普及孕产期知识纳入产科工作程序，帮助孕产妇消除恐惧、焦虑、急躁等不良心理，以最佳心理状态待产，转被动护理的宣教。（4）妊娠期间检查发现胎儿大或既往分娩巨大儿者，应检查孕妇有无糖尿病。若为糖尿病孕妇，应积极治疗，并于妊娠36周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能检查及糖尿病控制情况，择期引产或行剖宫产。（5）产检时，指导骨盆正常、胎儿体重估计在4000g以下，有条件自然分娩的孕妇，在预产期前1～2周做提肛运动，每日1～2次，每次5～10min。　　2.2产时措施（1）充分估计产妇会阴的伸展性（特别是手术助产），初产妇应作会阴侧切。及时发现会阴、阴道异常，选择适宜的分娩方式。如产妇有严重的外阴或阴道炎，或者是发育异常，或是有瘢痕、无弹性，估计会造成严重裂伤时，可做较大的会阴侧切。（2）指导产妇如何正确使用腹压，如何配合助产人员使胎儿顺利娩出。（3）严格掌握催产素的应用指征，避免宫缩过强、过频，防止胎儿娩出过快、过猛。（4）提倡分娩镇痛。一方面可以减轻产妇的痛苦，消除恐惧情绪，另一方面可以使宫颈、阴道、会阴、肛门区达到良好的松弛效果，增加会阴的扩张度，减少会阴裂伤。（5）巨大儿临产后，由于胎头较大而硬，不易变形，不宜试产过久。估计胎儿体重>4500g，产妇骨盆中等大小，以剖宫产终止妊娠为宜。若第一产程末及第二产程延长，估计胎儿体重>4000g，胎头停滞在中骨盆者，也以剖宫产终止妊娠为宜。

　　2.3接生者方面的对策（1）接生人员应熟悉分娩机转，保护会阴的同时协助胎头俯屈，让胎头以最小的径线（枕下前囟径），在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键。（2）积极提高自身接生技术，提高对异常情况判断的准确率，认真、细心观察产程进展，不可粗枝大叶，更不可高估自己的接生水平，为了不给产妇侧切而冒险硬保会阴。　　2.4接生技术方面的对策（1）采用会阴扩张与托肛法相结合的会阴保护法。在胎头拨露期不急于托肛而多次徒手扩张会阴。胎头着冠时才托肛，帮助胎头仰伸，并指导产妇与助产人员密切配合，宫缩时张口呼气，宫缩结束时助产士右手托肛，左手帮助胎头仰伸缓慢娩出，胎儿双肩娩出停止托肛［2］。（2）胎头娩出后（尤其是巨大胎儿），娩胎肩时还应继续保护会阴，不要急于娩出胎肩，先挤出口鼻内的黏液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后相一致。双肩娩出后，右手方可放松。（3）选择适宜的会阴侧切时机。会阴切开后出血较多，不应过早切开，过早切开，会阴未得到充分地扩张与伸展;切开太迟，会有裂伤的危险。另外，会阴正中切开术虽有剪开组织少、出血量少、术后局部组织肿胀及疼痛较轻微的优点，但切口有自然延长撕裂肛门括约肌的危险。故胎儿大、接生技术不熟练者不宜采用。（4）手术助产时，侧切口要足够大，术者与助手应密切配合，严格按分娩机转进行操作，控制胎头娩出的速度，以胎先露最小的径线通过产道。　　3小结　　虽然会阴裂伤的原因是多方面的，但在临床分娩过程中，只要我们认真仔细观察，及时发现各种异常情况，指导产妇正确用力，避免胎儿娩出过快，严格掌握手术助产的适应证，选择合适的分娩方式，会阴裂伤是可以预防的。因此，我们要加强学习，提高对异常情况的了解和认识，及时正确地诊断与处理，同时提高助产人员的接生技术水平，以最大的能力降低会阴的裂伤率。　　参考文献　　1乐杰.妇产科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1996，187-192.

　　2卢清芳，谢广妹，李芳云.非洲黑人产妇与国内产妇会阴裂伤情况对比分析.中国妇幼保健，2002，17（5）:313-314.　　（编辑建伟）

　　作者单位:518033广东医学院附属福田人民医院妇产科