小儿经皮心导管肺动脉瓣狭窄球囊扩张术的麻醉处理

临床麻醉学杂志 2000年第7期第16卷 临床经验

作者：杨邦祥　王莹　汤朝荣　王泉云

单位：华西医科大学附属第一医院麻醉科，成都，610041

　　我院于1996～1999年在数字减影血管造影（DSA）室行小儿经皮心导管肺动脉瓣狭窄球囊扩张术（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV）麻醉10例，现报告如下。

　　资料与方法

　　一般资料　肺动脉瓣狭窄患儿10例，男4例，女6例，年龄3月～10岁（4.04±2.75岁），体重4.6～20kg（12.87±4.12kg）。术前经超声心动图评估瓣膜形态，肺动脉瓣开口直径为4.8～7.3mm（5.9±0.91mm）。测量右心肺动脉压差为51～78mmHg(61±6.32mmHg）。术前ECG 7例出现电轴右偏，右室肥厚及右房肥大，4例有不完全右束支传导阻滞。

　　麻醉方法　术前6小时禁食，4小时禁饮。术前10～20分钟肌注阿托品0.02mg／kg或东莨菪碱0.01mg／kg。患儿进入介入室后测定基础SpO2和HR。按1～1.5mg／kg静脉缓注氯胺酮，观察2～3分钟后，静脉缓注安定0.2～0.3mg／kg或咪唑安定0.1mg／kg，然后连接ECG电极及安置血压计袖带，鼻管吸氧，手术部位准备工作完成后肌注氯胺酮5～6mg／kg和吗啡0.1mg／kg。股静脉穿刺前以0.5％利多卡因作局部麻醉。手术超过1小时静脉追加安定0.1mg／kg，根据术中需要于球囊扩张前或造影前按1～1.5mg／kg静脉缓推氯胺酮。球囊扩张前开始面罩吸氧，直至球囊扩张结束。

　　手术时间1小时10分钟～3小时40分钟，平均2小时10分钟。

　　结果

　　10例患儿均镇痛满意，手术过程中保持安静。循环及SpO2维持良好（表1），除1例3月儿因肺动脉瓣过于狭窄无法进行扩张外，余全部扩张成功，无1例严重意外发生。

　　表110例PBPV术中呼吸循环等变化（±s）

　 麻醉前 麻醉后5min 置心导管时 球囊扩张时 造影时 HR（bpm） 123.30±12.92 121.88±9.47 114.69±12.03 80.12±6.90 117.60±5.99 SBP（mmHg） 104.46±15.18 113.09±11.43 96.52±9.45 90.36±9.33 96.69±13.38 DBP（mmHg） 60.52±8.78 53.63±7.43 51.06±8.25 46.55±7.52 56.67±10.57 SpO2（％） 97.67±1.21 99.50±0.84 99.33±3.08 95.34±3.08 98.83±1.17 ECG 7例电轴右偏，右室肥厚及右房肥大，4例不完全右束支传导阻滞 ECG形态无变化 10例发生室性早博，其中4例频发 8例患儿HR减慢，最低60bpm ECG形态无变化

　　讨论　　小儿经皮心导管肺动脉球囊扩张术有一定的特殊性［1］。介入治疗虽创伤小，但股静脉穿刺插入右心导管时可产生锐痛，而且高压注射造影剂、心导管机械刺激心脏、球囊到位和扩张时肺血减少等可能引起患儿发生心律紊乱、BP下降、SpO2下降、呛咳、恶心、呕吐等，引起呼吸和血流动力学的改变，因此应保证镇痛完全，手术过程安静，呼吸循环稳定。为此，我们采用了局麻复合安定-氯胺酮全麻。国外作者亦采用咪唑安定-氯胺酮麻醉［2］。

　　术前静脉注射氯胺酮辅以安定能让患儿很快入睡，减少哭闹引起的不良反应，又可对抗氯胺酮的副作用。穿刺时肌注氯胺酮和吗啡进一步增加镇痛强度，延长镇痛时间。球囊扩张时，将造成右心血流一过性受阻，肺血急剧减少，右室压力一过性增加，呼吸循环可能发生剧烈改变，容易发生意外。因此应改鼻管给氧为面罩给氧，防止SpO2下降，意外发生时也利于抢救。

参考文献

　　1，王惠玲，主编．小儿先天性心脏病学．北京：北京出版社，1998．654-659．

　　2，Tobias JD．End-tidal carbon dioxide monitoring during sedation with a combination of midazolam and ketamine for children undergoing painful，invasive procedures．Pediatr Emerg Care，1999，15：173-175．

收稿：1999-10-09　修回：2000-02-12