采用右房双连线射频消融治疗Ⅰ型心房扑动

中国心脏起搏与心电生理杂志 1999年第3期第13卷 临床研究

作者：孙晓斐　丛培玲　苗俊东　武宗寅　郝丽

单位：山东省济宁市第一医院心内科(济宁 272111)

关键词：心房扑动；导管消融，射频电流；解剖标志；双连线消融

　　摘要　采用解剖标志法沿三尖瓣环(TA)至冠状静脉窦(CS)和CS至下腔静脉(IVC)双连线射频消融治疗5例Ⅰ型心房扑动(简称房扑)。并在房扑终止后对双连线重复线性消融。5例均成功终止房扑，平均放电11.2±1.9次、X线曝光时间21.2±5.3 min、平均消融能量32 400±8 800 J、平均每靶点消融时间1.88 min，无手术相关并发症发生。随访6～24个月，无一例复发。结论：采用TA至CS和CS至IVC双连线射频消融可以成功阻断房扑；与其他方法相比复发率低，除放电次数略有增加外，射频消融时间无明显改变。

Use of Atrial Double Lineations in Radiofrequency

　　Catheter Ablation of Type Ⅰ Atrial Flutter

Sun Xaofei,Cong Peiling,Miao Jundong,et al

　　(Department of Cardiology,the First People's Hospital of Jining,Shandong,272111)

　　Abstract　By use of anatomy sign method which depends on the double lineations from tricuspid annulus (TA) to coronary sinus (CS) and CS to inferior vena cava (IVC),type Ⅰ atrial flutter (AFL) was ablated.The linear ablation of the double lineations was repeated oncemore after AFL was terminated.Results:AFL in 5 cases were all terminated successfully,mean ablation frequencies:11.2±1.9 times,mean X-ray fluoroscope time:21.2±5.3 min,mean ablation energy:32 400±8 800J,mean ablation time per target:1.88 min,and without complications.During the follow-up of 6－24 months,none of them experienced AFL recurrence.Conclusion:AFL can be terminated successfully by way of ablating the double lineations (from TA to CS and CS to IVC).Comparing with other ablation methods,there is a low recurrence rate,a few increase of ablation frequencies,and no significant variation of ablation time.

　　Key words　Atrial flutter　Catheter ablation,radiofrequency current　Anatomy sign　Dauble lineation ablation

　　射频消融术已成为治疗室上性心动过速的主要手段，国内外近年已开展对心房扑动(简称房扑)的射频消融治疗［1～3］。我们应用解剖标志法对5例房扑患者实施三尖瓣环(TA)至冠状静脉窦(CS)、CS至下腔静脉(IVC)双连线的线性消融，取得了满意疗效，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　病例选择　1996年8月～1998年8月行心内电生理检查证实为Ⅰ型房扑的5例患者，均为男性，年龄48±5.8(42～57)岁。心动过速病史3月～15年。2例为持续性房扑、3例为频发阵发性房扑。均服用3种以上抗心律失常药物无效或不能耐受。术前均停药5个半衰期以上。

　　1.2　电生理检查　局麻下常规穿刺股静脉及左锁骨下静脉，放置His束、CS电极，放置2个大弯电极于高位和低位右房。多导电生理记录仪同步记录体表Ⅱ、aVF、V1导联心电图和CS、右房前侧壁(HRA)、右房后侧壁(LRA)、His束的双极心内电图。房扑时根据激动开始的时间顺序确定折返是否沿三尖瓣环传导及传导方向。折返沿三尖瓣环逆时针方向(CS→His束→HRA→LRA)进行者为Ⅰ型房扑，否则为Ⅱ型房扑。房扑心律者观察右房激动方向和顺序。窦性心律者于CS口(CSO)行500 ms周长起搏，记录起搏心律的右房激动顺序。

　　1.3　射频消融　采用解剖标志定位法，于右前斜30°在TA、CSO水平记录到小A波和大V波后，从TA→CS和从CS→IVC的连线依次进行放电消融。每次放电功率25～30 W，消融时间30～60 s，消融导管在每次消融后逐渐回撤，每次3～5 mm，直至将两条消融线路完成。对于房扑未能消除者，在同一连线途径上反复消融2～4次；对于房扑终止者，再重复线性消融。放电消融成功后15～30 min，再次行程序刺激和快速心房刺激，观察能否诱发房扑。成功消融终点：①采用高位右房程序期前及分级递增短阵快速刺激方式均不能诱发房扑。②在CSO起搏，心房激动顺序与消融前相比发生改变，即低位右房电位延迟出现［4］。

　　1.4　随访　于消融后1天、1周及每月进行心电图随访。对疑有心律失常复发症状者，记录心电图和动态心电图以评价心律失常的性质。

　　2　结果

　　5例均为典型房扑(Ⅰ型)，心房率280～300 bpm，平均房扑周长207.5±6.9 ms。房扑时房室传导均呈2∶1至4∶1。1例伴有房室结双径。5例右房激动顺序均呈逆时针方向，体表心电图均呈Ⅰ型房扑表现，扑动波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈负向或双向，V1导联呈正向，V6导联呈负向。5例均经TA→CS和CS→IVC双连线成功消融，其中4例在消融TA→CS连线时，房扑终止；1例在消融CS→IVC连线时房扑终止。2例持续性房扑在放电中终止房扑，3例阵发性房扑在CSO起搏诱发房扑后行射频消融，亦在放电中终止房扑。平均放电11.2±1.9次，X线曝光时间21.1±5.3 min，平均消融能量32 400±8 800 J，平均每靶点消融时间1.88 min。1例伴有房室结双径者先消融(下位法)双径再消融房扑。全部病例消融后，重复电生理检查，均未诱发房扑。5例房扑于消融治疗中和消融治疗后即刻，未出现任何并发症。随访3～24个月，均无复发。

　　3　讨论

　　Ⅰ型房扑的基本机制是局限于右房的大折返运动，其折返环特点为房扑时激动沿三尖瓣环呈逆时针顺序：右房间隔按足头方向除极，右房游离壁则按头足方向除极。位于右房下后部的缓慢传导区，尤其是IVC→TA→CSO这一狭窄三角区是其折返径路中最为关键和固定的部位。因此，这一区域为导管消融阻断房扑折返环的理想靶点。

　　关于房扑消融的标测及定位方法，早期曾采用局部心房激动电位标测，寻找某一点行射频消融［2］。该方法因标测困难、费时、且易复发，近来多不被采用。近年来，多采用解剖标志定位消融，对房扑折返的三角狭窄区即从TA→IVC开口和/或CSO进行线性切割消融，阻断折返环的缓慢传导区而达到终止房扑的根治目的。Fischer等［3］认为采用解剖标志定位，在CSO、TA及IVC三处的任意两处之间进行线性消融，即可阻断Ⅰ型房扑的折返环而达到根治的目的，并认为双连线线性消融可明显提高成功率。国内最近采用IVC→TA连线消融Ⅰ型心扑，成功率为95％，复发率5％［5，6］。但由于IVC→TA连线消融时导管电极难以固定，若应用Halo导管标测和Swartz鞘支撑消融则在基层医院难以达到上述条件。本组采用TA→CS和CS→IVC双连线消融，在狭长的三角区内阻断房扑折返的机制是同IVC→TA连线一致的。而此种双连线消融在解剖标志下电极定位比IVC→TA连线消融要容易得多。同国内的几组房扑消融资料比较，杨新春、刘泽生、马坚等［1，2，6］放电次数分别为5.3±6.2次、8.67±4.16次及4.6±2.1次，而本组为11.2±1.9次，有较大差异，但平均X线曝光时间却差异不大，说明本组与国内其他研究相比较虽放电次数增多，但平均消融时间并无显著改变。

　　房扑消融复发率较高［4］，为减少复发率，马坚等［6］提出以IVC、TA峡部双向传导阻滞为房扑消融终点。这一观点的确加强了房扑消融的理论基础，但对国内多数基层医院而言，由于房扑患者本身较少，而再增添十六导生理记录仪和Halo导管又必将增加其难度。本组采用双连线消融对狭长三角区内房扑折返的阻断同IVC→TA连线的径路大致是一致的，而且双连线消融成功后又可巩固性重复双连线消融，所以复发率低而成功率高。笔者认为在双连线重复线性消融的基础上，采用中国生物工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组1996年制定的消融房扑终止标准是可靠而有效的。

　　参考文献

　　1　杨新春，马长生，商丽华，等．局部电位标测与影象定位法射频消融心房扑动的对比研究．中国心脏起搏与心电生理杂志，1995，9：179

　　2　刘泽生，Panos Papageorgiou．右房射频消融术治疗心房扑动．中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10：70

　　3　Fischer B,Haissaguerre M,Garrigues S,et al.Radiofrequency catheter ablation of common atrial flutter in 80 patients.J Am Coll Cardiol,1995,25:1 365

　　4　中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组，《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部．射频导管消融治疗快速心律失常指南．中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10：114

　　5　孙英贤，陈惠斌，曾定尹，等．下腔静脉至三尖瓣环连线射频消融治疗心房扑动．中国介入心脏病学杂志，1998，5：58

　　6　马坚，王方正，Nadir Saoudi，等．下腔静脉、三尖瓣环峡部的射频消融治疗心房扑动．中华心律失常学杂志，1997，1：27

　　(本项工作承蒙第四军医大学杜日映教授各方面指导，谨此致谢!)

(1998-08-27收稿)