1 、临床资料

　　1.1 本组15例，男14例，女1例。最大年龄50岁，最小年龄21岁。按Sanders分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例。术前影像学检查包括：跟骨侧位及轴位X线片，冠状面和水平面的CT扫描。均择期行切开复位解剖钢板内固定、部分行自体髂骨植骨术。结果：全部病例得到随访3个月～2年，1例切口延迟愈合，骨折全部愈合无骨不连出现，3例出现跟距创伤性关节炎，其中2例经保守治疗症状缓解，另外1例为SandersⅣ型，保守治疗后不缓解，最后行三踝关节融合术。结论：AO钢板内固定治疗跟骨关节内骨折中SandersⅡ型、Ⅲ型临床效果良好，对于SandersⅣ型虽然初期效果不佳，但经保守治疗症状多能缓解，且为后期关节融合创造了条件。

　　1.2 方法 手术时机选择在伤后5—7天肿胀明显减退后才进行手术，应尽可能在伤后21天内完成手术，超过这个时间手术重建将很困难，结果也不可靠[2] 。手术采用外侧入路，直视下复位，恢复Bohler角、Gissane角和跟骨宽度、高度，术中注意后跟距关节的解剖复位，先用克氏针临时固定，X线检查复位满意后跟骨解剖型钢板固定，对有骨缺损者采用自体髂骨移植。术后常规应用抗生素7～10天，患肢抬高放置3天，术后48h开始进行小范围的膝关节、足趾、踝关节的主、被动练习;单侧骨折术后2周可扶拐下地，但骨折愈合前禁止患肢负重。术后8～10周根据X线显示的骨折愈合情况决定是否允许患者下地负重锻炼。双侧骨折12周开始从床到轮椅活动，然后逐步负重。

　　1.3 结果 全部病例得到随访3个月～2年，1例切口延迟愈合，骨折全部愈合，无骨不连出现，根据天津骨科医院跟骨关节内骨折评分标准，从患者主观疼痛感觉、功能恢复、运动情况及影像表现等方面进行评分，按照分数将患者术后功能恢复情况分为优(90～100分)、良(75～90分)、中(60～75分)和差(50分以下)四个等级。15例患者中12例为优，2例患者为良，1例为差(为SandersⅣ型，保守治疗后疼不缓解，最后行三踝关节融合术)。优良率为93%。

　　2 、讨论

　　2.1 对于SandersⅣ型骨折，因骨折粉碎严重，很难达到关节面的解剖复位，有的学者认为应早期关节融合。Buch等主张早期做三关节融合术，但经过3年以上的随访发现这一类手术后遗症更多，如前足萎缩、跛行等，梅炯等认为早期距下关节融合，不应作为治疗首选，而应行开放复位内固定治疗，若日后确须行关节融合，良好的跟骨外形也可为关节融合提供基本的形态学保障。我们赞同开放复位内固定治疗，因为本组病例显示：虽然SandersⅣ型骨折内固定治疗后易出现创伤性关节炎，但最后需要关节融合者不多。

　　2.2 在固定物选择方面，因为骨折后跟骨外侧壁往往粉碎并外膨，单纯用螺钉对骨折进行固定，难以利用外侧壁达到整体有效的可靠固定。应用多根克氏针虽也可以达到一定的固定效果，但不能有效维持，随固定时间的延长，克氏针将发生松动，丧失固定效果。我们选择的跟骨解剖钢板，能够贴附于复位的外侧壁上，使破损的跟骨外侧壁通过钢板与前内侧骨折块获得有效而可靠的整体固定。

　　2.3 鉴于跟骨距下后关节面复位不良是晚期距下关节炎的主要原因，因此术中对距下后关节面的恢复应视为重中之重，我们的做法是：以距骨关节面为模板，通过跟骨外侧壁骨折缝隙，用小骨膜剥离器向上顶推跟骨关节面骨折块至距骨关节面，以克氏针临时固定后，通过已切断的跟腓韧带和距跟外侧韧带间隙，可直接观察关节面的恢复情况，再行X线透视来证实。对于有骨缺损者，我们的观点是应采用自体髂骨植骨，原因是：(1)可以对关节面起到支撑作用。(2)增加内固定的稳定性。(3)消灭空腔，减少感染机会。(4)促进骨折愈合，缩短骨折愈合时间。

　　综上所述，AO钢板内固定治疗跟骨关节内骨折中SandersⅡ型、Ⅲ型临床效果良好，对于SandersⅣ型虽然初期效果不佳，但经保守治疗症状多能缓解，且为后期关节融合创造了条件。

（实习编辑：曾文璧）