一、主要分类

　　小儿肾小管性酸中毒主要可分为以下几种类型：Ⅰ型肾小管酸中毒(Ⅰ型RTA);Ⅱ型肾小管酸中毒(Ⅱ型RTA);Ⅲ型RTA肾小管酸中毒(Ⅲ型RTA);Ⅳ型肾小管酸中毒(Ⅳ型RTA);肾小球功能不全性RTA。

　　该病还分为原发性和继发性。

　　(1)原发性：该病属于常染色体隐性遗传疾病，亦有报告属常染色体显性遗传的先天性远肾单位缺陷。多在婴儿期发病，散发性者可于任何时期发病。

　　(2)继发性：可由多种原因引起。继发于先天性遗传病如镰状细胞贫血、马凡氏综合症(Marfansyndrome)及爱唐综合(EhlersDanlossynohome);继发于各种自身免疫性疾病，如全身性系统性红斑狼疮，高免疫球蛋白血症和慢性活动性肝炎等;各种原因造成的钙磷代谢异常，如甲状旁腺功能亢进症、甲状腺机能亢进症等;还可因药物如维生素D中毒，毒物中毒，此外，肾盂肾炎，梗阻性肾疾患也可导致肾小管性酸中毒。

　　二、具体病因

　　1. 近端型肾小管性酸中毒发病机理

　　近端肾单位回吸收85%～90%滤过的重碳酸盐，主要通过Na+/H+交换和碳酸酐酶将H2CO3降解成CO2和H2O的途径。 Na+/H+交换或碳酸酐酶活性受到干扰时，就会将过多的重碳酸盐留给远端肾单位来重吸收，但由于其重吸收能力有限，尿中即会有过多的重碳酸盐。因此，血重碳酸盐浓度正常时，尿中重碳酸盐≥重碳酸盐滤过量的15%即是正型RTA的病理特异性指标。

　　过多的重碳酸盐被带到远端肾单位也导致钾分泌加速和低钾血症，近端小管重碳酸盐重吸收缺陷及其后的重碳酸盐在尿中丧失，血浆重碳酸盐浓度和滤过负荷下降，从而使分配到远端肾单位的重碳酸盐的绝对数量也进行性减少。当减少至某一程度时，通常是血浆重碳酸盐浓度为15～18mM，远端肾单位便能够处理来自近端小管的重碳酸盐。此时，重碳酸盐尿可消失，尿pH可低于正常，净酸排泄可等于体内酸生成的速度。酸碱平衡以代谢性酸中毒为代价重新建立。

　　Ⅱ型(近端)肾小管酸中毒伴发于数种严重的遗传性疾病如Fanconi综合征，遗传性果糖耐受不良症，Wilson病和Lowe综合征。多发性骨髓瘤，维生素D缺乏症，慢性低钙血症合并继发性甲状旁腺功能亢进。它也可发生于肾移植后，重金属中毒后以及某些药物包括乙酰唑胺，磺胺药，过期的四环素以及链脲霉素治疗后。

　　2.远端型肾小管性酸中毒发病机理

　　正常情况下，为滴定滤过的缓冲剂磷酸盐形成可滴定酸和使体内产生的氨转变成铵，远端肾单位(特别是皮质和髓质集合管)能将尿液pH降到低于血液2～3个pH单位的水平。如果有代谢性酸中毒时远端肾单位未能将尿pH降到5.5以下，即有I型RTA这种情况存在。

　　因尿pH值不适宜的高值，净酸排泄低于正常，小于酸生成的速度。钾分泌加速，可能是由于远端肾单位分泌质子减少，对电化驱动力竞争性减弱的缘故。酸化缺陷可能是由于远端肾单位的氢离子分泌泵数目不足引起。另外，酸性物质可跨管腔膜回漏，致使在质子分泌正常时也不能形成pH梯度。

　　Ⅰ型(远端)肾小管酸中毒(RTA)在成人往往是一种散发性疾病，在儿童为家族性疾病。散发性疾病可能是原发的(几乎都发生在女性)也可能是继发性，如继发于伴有高丙球蛋白血症的自身免疫性疾病，尤其是干燥综合征;两性霉素B或锂的治疗;肾移植;肾钙质沉着;肾髓质海绵肾或慢性肾梗阻。家族性病例可能是常染色体显性遗传病，常伴有高钙尿。

　　3.Ⅳ型肾小管性酸中毒发病机理

　　Ⅳ型RTA最常见的原因是醛固酮水平下降或其作用受阻。肾上腺合成醛固酮可直接受影响，如在阿狄森病或遗传性酶促缺陷。较为常见的是糖尿病性肾病，高血压性肾动脉硬化或肾小管。间质性疾病引起的原发性低肾素血症，也可降低醛固酮水平。另外，在一些肾小管-间质性疾病，尤其是病变主要在髓质和乳头的疾病(如滥用镇痛剂，镰状细胞病和梗阻性肾病)可见终末效应器官对高循环水平的醛 固酮无反应。当钠在醛固酮的作用下由远端肾单位重吸收时，管腔内出现负电位差，有利于钾和氢离子的分泌。因而远端肾单位细胞完整性缺陷，醛固酮生成或作用低下，钠重吸收减少，或管腔负电位因氯化物重吸收增强而减少，都可影响钾和氢离子分泌，其结果是氢和钾排泄减少，出现高钾性代谢性酸中毒。

　　4.肾小球功能不全性RTA发病机理

　　肾小球病或肾小管间质性疾病都可引起这种RTA。当肾小球滤过率降低到约20～30ml/分，常可见血钾正常的代谢性酸中毒。这种酸中毒的成因被认为是氨生成缺乏或尿液以铵的形式滞留氨的能力障碍引起。在这两种情况下，近端小管重碳酸盐重吸收和将尿pH降至<5.5的能力是完整的，但不能排泄与摄入等量的酸，从而导致酸中毒。