临床表现
　　尿路感染患者根据其分型不同临床可呈多样化表现本病临床一般分为单纯型（原发型）和复杂型（继发型）两种
　　单纯型尿路感染一般无生理或解剖异常也无泌尿道手术和插管史女性常见多由大肠埃希杆菌从肛门或皮肤进入尿道阴道繁殖并传播感染上行至肾引起急性肾盂肾炎性生活则更有利病原体的上行感染
　　复杂型尿路感染多继发于尿路结石尿路功能紊乱泌尿系手术及留置尿管后上尿路感染主要有急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎下尿路感染有细菌性尿道炎；真菌性尿道炎；衣原体尿道炎；支原体尿道炎；滴虫性尿道炎；淋病；膀胱炎等
　　临床上所说的尿路感染复发与复发性尿路感染是两个不同的概念尿路感染复发是指治疗后菌尿转阴性但在停药后6周内再发且致病菌和先前感染完全相同复发的常见原因有：尿路解剖或功能异常引起尿流不畅；抗菌药选用不当剂量和疗程不足；或由于病变部位瘢痕形成血流差病灶内抗菌药物浓度不足
　　复发性尿路感染是在1年内反复发作3次或3次以上者称为复发性尿路感染男性可因前列腺炎或增生肿瘤引起
　　重新感染是指菌尿转阴后另一种与先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染一般在菌尿转阴6周后再发妇女的尿路感染再发85%是重新感染
　　综上所述由于尿路感染临床变化范围广泛估价尿路感染患者的临床十分困难从频发症状性脓尿到严重的肾盂肾炎从无症状性细菌尿到症状性细菌尿（急性尿道综合征）有的患者可表现为明显的寒战体温39～40℃剧烈的腰痛和明显革兰阴性化脓菌的体征提示患有急性肾盂肾炎；另有患者可能无这些典型症状但又不能排除涉及到肾脏的病变可能为隐匿性肾盂肾炎本病虽变化多端但仍有其常见的临床表现
　　1.急性尿道综合征 急性尿道综合征（acute urethral syndrome）又称“无菌性尿频-排尿不适综合征”是指仅有尿频尿急和（或）尿痛症状而中段尿细菌定量培养阴性者目前已部分明了急性尿道综合征的原因
　　有尿路感染症状的妇女中40%～50%患者属急性尿道综合征患此综合征的妇女临床上可基本分为2类：
　　（1）脓尿和真性尿路感染：大约70%的急性尿道综合征妇女尿检时有脓尿和真性尿路感染存在这类病人大部分为沙眼衣原体或常见的非致病菌如大肠埃希杆菌腐生葡萄球菌感染其细菌数少于有意义的细菌数（100～1万个/ml）其他患者为尿道结核真菌性尿道感染或罕见的腹腔或盆腔内脓肿所致毗邻尿道的炎症治疗可服多西环素（强力霉素）0.1g2次/d疗程7～14天复发者需6周同时需治疗其配偶
　　（2）无脓尿和致病菌存在：其余30%的急性尿道综合征妇女虽有急性尿道综合征但无脓尿和致病菌的存在推测这些症状的产生可能与外伤性交损伤局部刺激或过敏（如外用避孕药内裤上的有机纤维染料等过敏）或其他尚未肯定的因素所致但需3次清洁中段尿细菌培养阴性并排除尿路结核真菌厌氧菌衣原体淋球菌感染的可能本病治疗应检查并去除前述可能引起本病的因素由于本病大多数可能是焦虑性神经官能症的部分症状可服用安定2.5mg3次/d谷维素10mg3次/d对减轻症状有帮助
　　2.无症状性菌尿 无症状性菌尿（asymptomatic bacteriuria）指无泌尿道感染表现仅偶有些轻度发热乏力但多次尿细菌培养阳性且菌落数大于1万～10万/ml
　　本病多见于成年女性发生率约为2%以往认为此为一良性过程无需治疗现经大量研究证实长期的无症状性菌尿亦会损害肾功能故治疗应与有症状尿路感染相同特别是在儿童因常有膀胱-输尿管反流存在无症状性菌尿易引起上尿路感染孕妇无症状性菌尿常易发展为急性肾盂肾炎而导致败血症因此在孕早期就应开始预防性治疗性交后应即服用呋喃咀啶0.05g或头孢立新0.25g能有效防止尿路感染且对母体和胎儿没有影响
　　3.复杂性的尿路感染 这一概念包括一系列广泛的临床综合征如无症状性菌尿膀胱炎肾盂肾炎显性尿脓毒血症在泌尿道有结构异常（尿道或膀胱颈梗阻多囊肾结石梗阻导管及其他异物的存在）或功能异常（脊髓损伤糖尿病或多发性硬化症所致的神经元性膀胱）遗传性尿道肾脏疾病或某一系统性疾病过程使患者对细菌侵入高度易感等因素时病人常有泌尿道感染的存在在上述情况存在时能引起感染的病原微生物比单纯性尿路感染更为广泛并且这些细菌对抗生素的耐药性也较普遍人群要大的多由于复杂性UTI的诊治方法不同于那些非复杂性感染所以临床上区别对待很重要
　　4.巨大肾脓肿和肾周脓肿 肾脏感染的两种不常见类型是巨大肾脓肿和肾周脓肿过去大多数肾脓肿是继发于血行性感染的金黄色葡萄球菌或较少见的A族链球菌感染脓肿主要位于肾的皮质；目前大部分脓肿是继发于肾结石肾或输尿管梗阻的情况由常见的大肠埃希杆菌所致典型的脓肿位于肾脏皮髓质交界处由既往存在的肾囊肿发生感染而形成肾脓肿比较少见邻近部位如结肠或下部肋骨脓肿等病灶局部扩散所致的肾脓肿较为罕见肾脓肿可延伸进入肾周围组织
　　肾和肾周脓肿的临床表现常较为隐匿有发热体重下降夜间盗汗厌食伴有腹痛和背部疼痛等慢性炎症症状有时由于梗阻而发生与菌血症有关的急性临床表现或表现为特异性尿路感染症状如尿痛血尿和明显的尿潴留体检可发现肋脊角有触痛甚至可触及包块但有30%～50%的病人体检可以正常常规实验室检查可发现有白细胞升高贫血尿检查有炎症改变如脓尿蛋白尿或两者均有超过半数的病人在出现脓肿时尿中可培养到同样的细菌要确定诊断必须依赖于排泄性尿路造影证实肾脏有包块的存在核素扫描超声波及CT检查也可发现肾内或肾周的炎性包块如果脓肿未能得到及时引流或抗生素治疗则脓肿可向腹腔胸部或皮肤扩散引起并发症
　　诊断
　　由于尿路感染疾病范围的广泛性从尿痛-尿频综合征到发作性肾盂肾炎从有症状性菌尿到无症状性菌尿因此在临床上不能仅仅只作出“尿路感染”的诊断还必须对UTI患者进行病因诊断和定位诊断从而使患者得到正确有效的治疗和随访措施进而减少若干年后慢性肾功能损害的发生率
　　事实上临床医师对尿路感染病因的准确判断以及受累部位的定位诊断能力是有限的病人若有明显寒战高热剧烈腰痛明显的革兰阴性脓毒血症征象等临床表现容易作出肾盂肾炎的诊断但是如果没有上述症状和体征也不能排除肾脏疾病的可能如隐匿性肾盂肾炎因此在诊治可疑UTI的病人时应该通过以下几点综合分析诊断：
　　1.诊断原则
　　（1）明确产生症状的病原菌和选择理想的抗生素治疗
　　（2）明确感染的解剖部位即感染是侵犯上尿路还是下尿路或者是仅限于下尿路对男性病人还应判定感染是否累及前列腺或膀胱
　　（3）明确是否存在尿道结构或功能异常并选择合理的临床处理措施如可对病人进行膀胱镜排空性膀胱尿道造影超声波等检查
　　2.病史和体格检查 虽然临床症状与尿路感染不同部位之间没有明确的相关性但通常可从所采集的详尽病史中获得有益的资料
　　在检查一位有急性UTI症状发作患者时首先要考虑是否有提示全身性脓毒血症或即将出现脓毒血症的症状和体征如突起的寒战发热呼吸急促腹部绞痛和剧烈的腰痛等这类病人需要立即住院治疗如果病人无急性脓毒血症则应该注意病人既往是否有UTI病肾脏病糖尿病多发性硬化症其他神经性疾病肾结石或先前有无泌尿生殖道器械操作等情况的存在这些情况常易引起UTI并且影响治疗的效果此外仔细的神经系统检查对提示神经元性膀胱的存在尤为重要
　　对于复发性UTI患者应特别注意询问性生活史对治疗的反应停止治疗与复发的时间关系：UTI复发与性交有关的女性患者对每次性交后给予的抗生素治疗可能有效；由沙眼衣原体感染所致的急性尿道综合征女性患者对抗衣原体治疗可能暂时有效但她们可从未经治疗的性伴侣再次感染（即所谓乒乓感染）只有在双方同时治疗时才能治愈判断女性UTI的反复发作是复发还是重新感染可参考前次治疗结束与下次出现感染症状之间的时间长短多数女性感染的复发是在4～7天出现女性的重新感染如果没有膀胱功能障碍或某些其他泌尿道功能紊乱存在两次发作之间通常有一个较长的间歇期
　　对有持续性前列腺感染病灶存在的男性患者其感染可在相似的常规治疗之后很快复发除此之外应积极寻找是否存在前列腺梗阻对尿流的影响（例如：尿流变细尿不尽感夜尿或滴尿）
　　对可疑慢性肾盂肾炎和反流性肾病病人进行检查时应注意询问在儿童和妊娠期间是否存在UTI病史；以及是否存在肾脏功能异常表现如高血压蛋白尿多尿夜尿和尿频等
　　尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征而要依靠实验室检查有人曾报道对297例住院尿感患者的分析有症状者只占66.5%凡是有真性细菌尿者均应诊断为尿感真性细菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；导尿细菌定量培养≥10万/ml;清洁中段尿定量培养≥10万/ml且为同一菌种才能确定为真性细菌尿必须指明有明显尿频排尿不适的妇女尿中有较多的白细胞如中段尿含菌数>100/ml亦可诊为尿感甚至在等待培养报告时亦可先拟诊为尿感
(实习编辑：HF)