阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断及治疗

中华结核和呼吸感染 1998年第8期第21卷 专题笔谈

作者：Kingman P Strohl

单位：44106 美国俄亥俄州克利夫兰市，凯斯西部保留地大学(CWRU)，退伍军人医疗中心(VAMC)睡眠实验室

　　一、概述

　　睡眠呼吸暂停的发生与呼吸控制功能异常有关，伴有睡眠呼吸暂停的疾病也很常见。在美国的威斯康星州，2%～4%的职员夜间睡眠时频发呼吸暂停，白天有中重度的嗜睡史，符合阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的最低治疗标准。另外，在肥胖者及高血压、慢性阻塞性肺疾病、心肌梗塞、充血性心力衰竭、中风、神经肌肉疾病患者中，睡眠呼吸暂停的发生率也增加。儿童睡眠呼吸暂停者并不少见，但流行病学资料尚缺少。

　　在成人，睡眠呼吸暂停综合征(SAS)的分类包括OSAS、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)、睡眠低通气综合征(sleep hypoventilation syndrome)，更为广义的分类还包括Pickwick综合征及重叠综合征(overlap syndrome)即慢性阻塞性肺疾病与睡眠呼吸暂停合并存在。下面主要讨论OSAS诊断及治疗中的有关问题，其它方面可参阅相应的文献。

　　二、定义

　　近来，美国睡眠学会的专家委员会对睡眠呼吸障碍的有关术语进行了统一。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)以上气道完全塌陷、气流消失但呼吸运动仍存在为特征，其定义为气流消失超过10秒同时伴明显的胸腹呼吸运动或食道内压波动。中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)指气流及呼吸运动均消失10秒以上。发生低通气(hypopnea)时，气道未完全阻塞，气流减弱，常出现****及低氧血症(血氧饱和度下降＞3%)，低通气可以是中枢性的，也可以是阻塞性的，食道内压的波动是否消失是区分二者的唯一可靠的办法，一般只在科研工作中或一些专门的睡眠实验室应用。

　　OSAS的主要特点在于频发睡眠呼吸暂停和(或)低通气，引起血氧饱和度下降和频繁****，从而导致日间的不适症状。要诊断OSAS，必须符合下列标准：(1) 不明原因的白天重度嗜睡；(2) 具备以下二项或二项以上的临床症状：响亮的鼾声，睡眠时窒息、憋气，夜间频繁****，睡眠不解乏、白天疲乏，注意力难以集中；(3) 整夜睡眠呼吸监测发现睡眠呼吸暂停和(或)低通气等于或超过5次/小时即睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5。有时也以每小时发生与呼吸紊乱有关的****的次数代替AHI作为诊断标准。

　　为什么以AHI≥5作为最低的诊断标准是基于流行病学调查资料，当AHI≥5时，患者可发生高血压、白天嗜睡，易酿成交通事故；有限的资料表明，经治疗后，患者的精力、情绪及疲劳症状均可改善。但迄今尚无资料表明AHI在5～30之间时AHI与症状有平行关系，以AHI≥5作为诊断标准要求很低，反映了AHI不能作为判断OSAS有无的绝对标准，经治疗后，相应的临床症状是否改善加上睡眠呼吸暂停是否减少，也许才是诊断OSAS的最好指标。若AHI超过每小时30次，且伴有上述的临床症状，可以认为病情严重。

　　三、加强对OSAS的认识

　　不少证据表明，目前在美国的临床工作中，OSAS常有漏诊。根据在克利夫兰有关医院内科的调查，只有0.02%～0.30%成年门诊患者被诊断患有睡眠呼吸暂停综合征；在威斯康星州，大约有93%的女性及82%的男性中重度OSAS患者尚未得到诊断；Walla课题组报告，最初统计睡眠呼吸暂停的发生率只有0.27%，但经过专业医师的培训、诊断仪的监测及对社区医师的帮助，报告的患病率达到2.1%，在有些专科诊所甚至是呼吸科门诊，有症状但被漏诊的OSAS患者也为数不少。提高临床医师对OSAS认识水平的关键在于培养他们采集睡眠病史的技能，加强职业教育是根本途径。在美国的物理诊断学教科书上，尽管谈了疲劳、夜尿多、心血管疾病、肥胖、头痛等有关症状，但对呼吸暂停及睡眠病史却只字未提。

　　四、临床表现

　　与睡眠呼吸暂停有关的临床症状主要包括三个方面：(1) 嗜睡或疲劳：首先是白天嗜睡，人群中30%的人因有意识地缩短睡眠时间而出现白天嗜睡，以致影响日常活动；睡觉不解乏，醒后疲倦，常因打嗑睡而发生事故(受伤)。但不能工作、不能操作机器或社交困难的习惯性嗜睡者则较少见，一旦出现，即表明存在较重的睡眠障碍，睡眠呼吸暂停是导致嗜睡、丧失工作能力的主要原因。(2) 习惯性打鼾：常每周＞5次，阻塞性睡眠呼吸暂停人群中50%的人自述有睡觉打鼾史，配偶常发现睡眠时呼吸间歇，夜间憋醒，睡眠差。打鼾已不再被当作睡眠呼吸暂停综合征的特征性表现。但响亮、奇特、时断时续的鼾声对诊断OSAS仍有重要价值，常称作“复苏性”鼾声，这种声音在隔壁的房间也可听到。根据我们的经验，患者常常是经配偶、家人或朋友的提醒，才知道自己在睡眠时有这种异常表现。另外，有些患者可出现夜间心绞痛、心肌梗塞、中风，晨起有头痛症状，部分患者甚至还表现为胃-食管返流，性功能减退等症状。较少见的症状有多尿、夜间心绞痛、头痛及一些需要高度注意的表现等，但它们的特异性不强。一个患者所具备的症状越多，患OSAS的可能性就越大，但这些症状需与其它的常见疾病相鉴别(表1)。

表1　OSAS症状的鉴别诊断

临床表现 鉴别诊断 白天睡眠过多 生活习惯；夜间睡眠过少；腿动综合征；睡眠猝死综合征；药物作用；颅外伤或中枢神经系统损伤 上气道阻塞 颈部肥胖；淋巴结肿大；艾滋病早期可出现鼻咽部肿瘤及脑干肿瘤 夜间心律失常或心绞痛 病窦综合征；房室传导阻滞；胃-食管返流

　　调查表明，有些患者睡眠呼吸暂停的次数很多，但并不具备以上症状。目前还不知道AHI＞5或＞30的无症状患者的临床意义有多大，我们推测，因嗜睡及呼吸暂停而影响工作的出现具有个体差异，也与时间有关。正是因为与AHI相关的临床症状差异较大，现正力图寻找AHI以外的其它临床指标来评价及指导OSAS的治疗。五、体检及实验室检查

　　肥胖是睡眠呼吸暂停的易患因素之一，其危险度是性别的4倍、年龄的2倍，颈围(男性＞43 cm，女性＞39 cm)与AHI正相关，到目前为止，它是反映睡眠时上气道口径及功能最特异的指标。咽部或颈部软组织增多同时伴睡眠不好及白天嗜睡，常提示存在睡眠呼吸暂停，而且有需手术治疗的可能。体检时还应注意是否合并存在心肺疾患，它们均会引起低氧血症而致呼吸调节不稳定，诱发睡眠呼吸暂停。如体检无甲状腺机能减退的征象，可不必测定甲状腺功能，常规进行血气分析及肺功能检查也无多大必要。根据患者的有关情况可以作出OSAS的预诊，在配偶及家属的帮助下，仔细询问病史，能够基本了解患者的睡眠及呼吸情况。对已经出现严重机能障碍及呼吸衰竭征象的患者，应及时进行睡眠呼吸监测，尽快治疗以纠正睡眠呼吸紊乱；对原因不明的中度嗜睡患者，社区医师应建议其进行睡眠监测、说明嗜睡的危险性、制定减肥方案、积极治疗任何可能加重血气紊乱的合并症，如心功能不全、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、鼻粘膜充血。对于无嗜睡的打鼾者，如其高血压可经单纯药物治疗得到控制，可采取保守治疗措施；若效果不理想，可考虑应用正牙装置、打鼾球、外鼻扩张器、鼾声触发的电刺激****装置甚至手术。如果鼾声仍持续存在，并开始出现嗜睡等症状，就应该采取进一步的诊疗措施。

　　六、睡眠呼吸监测

　　对典型病例(嗜睡明显、打鼾重及血压升高)应选择一个能够治疗的地方行睡眠呼吸监测，以保证确诊后可以开展及时有效的救治，但能否在家中完成有待于进一步研究。

　　可诊治各种睡眠障碍性疾患的专家及睡眠中心，应能提供专业的医疗服务及患者所需的信息。许多中心还提供常规医疗护理及咨询，保证患者更全面地了解自己的病情，更好地完成一般治疗，例如戒酒、减肥、解除药物成瘾，解决治疗过程中的技术问题。

　　七、治疗中的有关问题

　　为什么要治疗睡眠呼吸暂停?因为嗜睡可以引起人际交往困难，发生意外事故的危险性也增加。其次，伴睡眠呼吸暂停者所消耗的医疗资源也大大增加(如就诊费、药物治疗费及住院费)，但这是因呼吸暂停本身所致还是与伴发病(哮喘、低通气、心力衰竭、高血压等)有关尚不清楚。就提高生活质量而言，治疗呼吸暂停可与肾脏透析的效果相提并论。

　　未来的几年内，我们将进一步阐明各种治疗手段对不同严重程度的OSAS患者的疗效。现在，针对嗜睡、夜间心绞痛及心肺功能衰竭的治疗已得到优先考虑。同样，单纯打鼾也可经手术等多种方法有效治疗，已无需多作评价。所有的患者都应积极预防，在睡眠卫生、保健及降低心血管疾病的危险因素等方面进行随诊。

　　以下列出有关OSAS的内科及外科治疗方法，并对其优缺点分别加以说明(表2)。

表2　OSAS的治疗及评价

治疗方法 存在问题及危险性 疗效 能否降低死亡

　　率或致残率 患者的接受能力，

　　费用，可行性 减肥；药物治疗或手术 应选择能够配合者，必须长期坚持 体重下降10%即可改善OSA，但结果各不相同 症状会有所改善，但预后尚未证明 生活方式改变，需严密随访 体位改变 部分有效，疗效不肯定 打鼾及OSA均可减轻 尚无报道，可能延误进一步的有效治疗 危险性小、费用低 正牙治疗 颞颌关节、咬肌及牙齿疼痛 1年成功率为15%～55% 尚无有关资料 费用中等，需随访 持续正压通气(CPAP) 面罩的舒适程度，患者及配偶的心理适应能力，噪音，不方便 在检查室的成功率为95%，长期使用率60%～85% 肯定，但资料有限 可行，大多可由医疗保险支付，需要教育及支持，需每晚佩戴 鼻中隔手术 手术的危险，麻醉及术后并发症 尚未证实 尚无有关资料，可能延误进一步的有效治疗 可行，可与CPAP治疗相结合 悬雍垂腭咽成型术

　　(UPPP) 手术的危险，鼾声消失但呼吸暂停仍存在 50%的患者可减少OSA 在体型较瘦者更有效，体块指数(BMI)＜30 可行，2%的人吞咽及说话受影响，需复查，50%的人需再行CPAP治疗 上颌/下颌前移术 手术的危险 UPPP手术失败后应用 尚无有关资料 只部分开展，昂贵，需随访 药物：孕激素及

　　五羟色胺阻断剂 在肥胖者及轻度嗜睡者疗效不一 报道结果不一 尚无有关资料 可行，费用高，选择有绝对适应证的患者应用 气管切开术 手术的危险，术后的严密护理 肯定 肯定 患者需1年才能适应

(韩芳译　丁东杰校)

　　(收稿：1998-05-19)